Les Méningites de L'enfant

C’est quoi Les Méningites de L'enfant

La Méningite, inflammation des méninges cérébrales ou médullaires, généralement secondaire à une agression infectieuse, demeure une pathologie encore fréquente en Algérie dont le pronostic bien que très amélioré par les antibiotiques n'est pas dénué de sévérité du fait du retard apporté au diagnostic, de la virulence de certains germes et de certains terrains débilités.

Aussi leur prévention comme pour toute maladie infectieuse et leur traitement précoce sont essentiels.

Diagnostic positif des Méningites de L'enfant

Vu l'urgence du traitement et le pronostic meilleur si celui-ci est entrepris précocement, il faut donc reconnaître la méningite. Celle-ci réalise un tableau typique ou non avant de l'affirmer par la pratique d'une ponction lombaire.

A) Reconnaître le syndrome méningé

Signes fonctionnels:

Céphalées: plus ou moins intenses, exagérées par les mouvements, la lumière
Vomissements: évocateurs quand ils sont en jet
Fièvre: d'importance variable
Troubles vasomoteurs: hyperesthésie cutanée

Signes physiques:

Attitude de l'enfant: position en chien de fusil avec tête rejetée en arrière,hyperlordose lombaire avec photophobie
Raideur de la nuque: Le mouvement de flexion est limitée
Le signe de Brudzinski: mineur, se traduit par la flexion des genoux lors de la flexion forcée de la nuque

Signes de gravité: à rechercher car grèvent le pronostic, il peut s'agir :

Des troubles de la vigilance et de la conscience
D'atteinte de paires crâniennes
De tachycardie et irrégularité du rythme respiratoire
D'encombrement bronchique
Oligo anurie, cyanose

L'existence de ces signes impose le passage du malade en réanimation infectieuse.

Tableau atypique:

Méningoencéphalite: où s'associent syndrome méningé, troubles de la conscience et signes neurologiques (convulsion ou syndrome déficitaire)
Coma fébrile

Forme du nourrisson: dont le diagnostic est plus difficile et où l'on retrouve des signes atypiques tels que:

Des troubles du comportement: accès de somnolence, plafonnement du regard
Des troubles digestifs: douleurs abdominales, vomissements,diarrhée voir déshydratation
Fontanelle bombée là palper chez un nourrisson assis et calme
Nuque le plus souvent molle
Fièvre inexpliquée

Le syndrome méningé est reconnu, il convient alors de faire une ponction lombaire pour affirmer le diagnostic.

B) Affirmer l'atteinte méningée par la ponction lombaire

1) Contre-indications:

Cette ponction lombaire sera faite après avoir éliminé les contre-indications qui sont:

l'hypertension intracrânienne: risque d'engagement mortel

l'enfant en grande détresse: qu'il faudra d'abord réaminer car il peut faire un arrêt respiratoire ou circulatoire brutal

les lésions cutanées de la région lombaire: risque d'inoculation septique
2) Techniques

La ponction lombaire sera faite:

chez l'enfant couché sur le côté
Après désinfection soigneuse de la région lomboiliaque et des mains de l'opérateur
Avec une aiguille à ponction stérile, introduite perpendiculairement à la paroi au niveau de l'espace intervertébral L4 - L5
Retirer 20 à 40 gouttes suffisantes pour un examen complet du liquide céphalorachidien (LCR)
l'aiguille, après avoir remplacé le mandrin, sera retirée, la zone de ponction massée et nettoyée à l'alcool puis une compression stérile protégera l'orifice de ponction

3)Examen du liquide céphalo-rachidien

Essentiel pour affirmer le diagnostic de méningite et orienter la recherche étiologique se doit de rechercher au minimum:

l'aspect macroscopique du L C R: clair, purulent ou hémorragique
la cytologie du L C R: il existe moins de 10 éléments/mm3 dont la presque totalité sont des lymphocytes. Ce chiffre est élevé dans les méningites et il peut s'agir aussi bien de lymphocytes que de polynucléaires
la glycorachie: dont la valeur normale est de 0,6 ±0,2 g/l (elle est plus basse dans les méningites tuberculeuses par exemple)
la protéinorachie: de 1 g/l à la naissance, elle diminue par la suite pour être chez l'enfant de 0,40 ± 0,12 gr/l
D'autres examens plus complexes peuvent être faits sur le LCR tels que:électrophorèse, étude de la CRP et de l'acide lactique

C) Enfin des examens variables

Peuvent être demandés dans un but étiologique (IDR à la tuberculine, téléthorax, formule et numération sanguine, hémoculture) ou dans un but préthérapeutique |fonctions hépatiques par exemple avant de traiter une méningite tuberculeuse).

Diagnostic différentiel des Méningites de L'enfant

Ne se pose qu'avant la pratique de la ponction lombaire, il faut en effet savoir qu'une raideur de la nuque peut être en rapport avec:

Une tumeur de la face postérieure
Une affection de la région cervicale
Un méningisme au cours d'une typhoïde, d'un paludisme, d'une neumonie franche lobaire aiguë

Le diagnostic positif posé, les faux syndromes méningés éliminés il s'agit alors de retrouver son étiologie car le traitement sera fonction de cette dernière.

Diagnostic étiologique des Méningites de L'enfant

Les causes des méningites peuvent être classées en 2 grands groupes selon l'aspect du LCR: les méningites à liquide clair et les enin. gites purulentes.

1) Les meningites a liquide clair

4 étiologies dominent:

1) La Méningite tuberculeuse: Due à la localisation du bacille de Koch sur la méninge molle, toujours mortelle autrefois,elle est devenue curable depuis l'avènement des antituberculeux à condition que le diagnostic soit porté tôt.

Clinique: Tableau méningé chez ún jeune nourrisson, le plus souvent non vacciné au BCG, avec notion de contage tuberculeux et signes d'imprégnation l'anorexie - amaigrissement - fièvre)
Paraclinique: l'IDR de Mantoux à la tuberculine: peut être négatives au début
Téléthorax: peut montrer dés lésions tuberculeuses
Fond d'æil: à la recherche de tubercules choroïdiens de Bouchut caractéristiques

Ponction lombaire: : liquide clair ou opalescent conte-nant des lymphocytes en nombre variable (30 à 100 / mm3 en général--- 1000 éléments / mm3 )- l'albuminorachie est élevée (peut atteindre 2 g/1) et une glycorachie basse (moins de 0,60 g/l). La recherche du bacille de Koch doit se faire systématiquement à l'examen direct et après culture non seulement dans le LCR mais aussi dans les urines et dans le liquide du tubage gastrique recueilli 3 jours de suite.

2) La Méningite à pyogènes: peut présenter un liquide céphalo-rachidien clair notamment au début ou en cas de Méningite bactérienne décapitée.

3) La Listériose: réalise un tableau sévère avec syndrome méningé, syndrome infectieux, un coma avec des troubles neurovégétatifs et neurologiques. Elle survient sur un terrain immuno-déprimé le plus souvent, son pronostic est sombre.

4) Les Méningites virales: Tableau de méningite avec un bon état général sans signe particulier. Le LCR clair présente au début une formule panachée avec des polynucléaires non altérés puis devient lymphocytaire,la protéinorachie est normale ou peu élevée la glycorachie est normale.

Traitement des Méningites de L'enfant

A) Curatif

Variable selon l'étiologie, il doit néanmoins dans tous les cas:

Traverser la barrière méningée
être bactéricide
Avoir un large spectre

1) Méningite à liquide clair

Méningite tuberculeuse: traitement antituberculeux associant antituberculeux et la corticothérapie-se doit d'être précoce et rigoureux.

Méningite purulente au début ou décapitée

L’ampicilline à raison de 200mg/Kg /j en 4 prises intraveineuses car est active sur un grand nombre de germes
En cas de résistance on fait appel aux céphalosporines de 3éme génération notamment le céfotaxim

Les méningites virales

Le traitement est purement symptomatique

2) La Méningite Purulentes

même traitement qu les méningites décapitées ou purulentes au début.

B) Prophylactique

Essentiel, en dehors de la déclaration obligatoire, de l'isolement du malade, des mesures d'hygiène générale, il comporte 3 volets:

Le traitement des sujets contacts

En cas de Méningite à méningocoques par un antibiotique ne traversant pas la barrière hémo-méningée pendant 5 jours. Le plus utilisé est la Rovamycine à raison de 50 mg /kg/j pendant 5 jours.

La surveillance des sujets contacts

le moindre symptôme (fièvre, céphalées) doit être dépisté précocement comme la première manifestation de la maladie.

La vaccination

par le BCG
Par un vaccin anti méningocoque A et B utile en cas d'épidémie débutante ou chez des sujets exposés: (personnel médical et paramédical en pays endémique avec pics épidémiques comme c'est le cas de l'Algérie)
l'avenir est pour un vaccin anti-pneumococcique combiné à un antihémophilique et antiméningococcique
Les précautions d'asepsie stricte: en cas de P.L. car les Méningites d'inoculation ne sont pas si rares que ça