La Tuberculose chez l'Enfant

Définition la tuberculose chez l’enfant

La tuberculose demeure un problème de santé publique dans beaucoup de pays en voie de développement notamment en Algérie, où malgré les efforts accomplis depuis plus de 15 ans, on estime chaque année 120 à 180 nouveaux cas de tuberculose pour 100.000 habitants

Aussi dans un pays endémique comme le nôtre, devant l'importance de ce problème, la lutte contre la tuberculose doit s'intensifier Pour cela.

• Une identification des sources d'infection, en vue de leur stérilisation (c'est le dépistage)
• Une protection des sujets non encore infectés (rôle de la prévention), sont nécessaires

Dépistage de la tuberculose

A-BUT:

Consiste à identifier dans la collectivité les sources d'infection afin de les tarir. Il faut en effet se rappeler qu'une tuberculose primaire de l'enfant fait souvent découvrir une tuberculose ulcéro-caséeuse de l'adulte contaminant.

B-QUI DÉPISTER ?

L'idéal, en Algérie pays endémique, serait toute la population. Mais devant l'impossibilité tant humaine que matérielle, il est orienté et se conçoit de 2 façons :

1)Passivement :

Touchant les personnes qui consultent pour :

• Des signes respiratoires durables (toux - expectoration...)
• Des signes évocateurs : hémoptysie par exemple

2)Activement touchant :

• Les personnes "contact" d'un tuberculeux connu
• Des malades hospitalisés quel que soit la cause
• Au sein des P.M.I.
• Dans le cadre de l'hygiène scolaire

C)COMMENT DÉPISTER la tuberculose ?

Grâce à :

• L’anamnèse
• L’examen clinique
• La radiologie
• Les tests tuberculiniques
• La bactériologie

1)L’interrogatoire 

Se devra de :

• Rechercher des facteurs favorisants de la tuberculose
• Âge :nourrisson, et adolescent ont une morbidité et une mortalité plus élevées âges dits " phtisiogènes"
• Conditions socio-économiques :médiocres, favorisent la tuberculose par la promiscuité
• État antérieur de santé :malnutrition et tuberculose sont favorisants
• Rechercher un contage tuberculeux : Non seulement dans la famille mais aussi dans le voisinage et à l'école
• Rechercher si l'enfant a été vacciné au B.C.G.: carnet de santé, cicatrice
• Rechercher des signes d'imprégnation tuberculeux: asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs, fièvre

2)Par la clinique

Les formes cliniques de la tuberculose de l'enfant sont variables, elles peuvent être :

Latentes: aucun signe clinique n'est retrouvé, se traduit uniquement par un virage tuberculinique

Patentes: nombreuses, elles ne seront que citées :

• Typhobacillose aiguë de Landouzy: (simule une typhoïde)
• Érythème noueux
• Péricardite, pleurésie séro---fibrineuse, méningite
• Miliaire tuberculeuse
• Forme ostéoarticulaire (mal de Pott)
• Forme génito-urinaire
• Conjonctivité phlycténulaire etc...

3)La radiologie

Par un téléthorax (face profil), montre des images variables:

• Tout à fait normale :n'élimine pas le diagnostic, devra être refaite 2 mois plus tard
• Images d'adénopathies médiastinales :de forme et de nombre variables
• Nodules parenchymateux :isolés ou multiples réalisent alors un tuberculome
• Des troubles de la ventilation :se traduisant par des opacités segmentaires systématisées
• Des hyperclarté pulmonaires :il peut s'agir d'une bulle unique (caverne), d'un emphysème bulleux (postatelectasie ou en relation avec une reperméabilisation du territoire) ou d’un emphysème diffus (dû à un phénomène de soupape ou de compensation)

4)Les tests tuberculiniques :

• Qualitatifs :par cuti-réaction ou percutiréaction, peu utilisées car peu sensibles et peuvent donner de faux positifs (irritation due au sparadrap pour la percuti-réaction par exemple)
• Quantitatifs : c'est l'intradermoréaction de Mantoux à la tuberculine qui consiste en une injection en intra dermique stricte d'un dixième de ml d'une solution de tuberculine de l'Institut Pasteur ce qui correspond à 10 unités. La lecture se fait à la 72ème heure par mesure de l'induration (et non pas de la rougeur). Elle sera positive si l'induration est supérieure à 7-8 mm

5)La bactériologie :

Se fait 3 jours de suite, par examen direct et culture, des crachats (chez le grand enfant) ou du produit du tubage gastrique (petit enfant ou nourrisson). On cultivera aussi les urines et le liquide céphalo-rachidien.

Au terme de ce bilan, 3 situations sont possibles :

• Le bilan est négatif 'enfant est indemne de toute affection tuberculeuse. Il n'est donc pas à vacciner si nécessaire (I.D.R. de Montoux négative).
• Le bilan est positif :il faut traiter et faire un dépistage chez les sujets contacts
• Le bilan est douteux :par exemple I.D.R. fortement positive avec une radiographie suspecte mais pas de germes à l'examen bactériologique, si la présomption est forte, vue la fréquence de la tuberculose dans notre pays, certains auteurs n'hésitent pas à traiter

6)Traitement dont :

a) Le but est de:

• Stériliser complètement les lésions tuberculeuses (traitement anti-bacillaire)
• Prévenir les séquelles et complications (par l'hormonothérapie et la chirurgie si nécessaire)
• Surveiller le traitement, donnée importante qui requiert la coopération des parents)

B) Les bases :

Les antituberculeux agissant différemment selon les caractères du bacille tuberculeux:

• Le bacille tuberculeux (B.K) se multiplie mieux dans les cavernes où certains A.T.B. agissent mieux que d'autres
• Le B.K. se multiplie lentement, aussi une seule prise/24h suffit, il faut que le traitement soit prolongé (6 mois pour le schéma national)
• Le B.K. a une aptitude à développer des résistances, aussi une association de 2 à 3 antituberculeux est-elle nécessaire

C) les armes:

2 antituberculeux bactéricides majeurs (la rifampicine et l'isoniazide) et 2 d'appoint sont les plus utilisés (la streptomycine et la pyrazinamide)

La rifampicine :

• Agit sur le gram ( ) et (-), avec une résistance primaire négligeable
• Bonne absorption digestive à jeun
• Élimination biliaire ( ) et rénale ( )
• Se présente en gélule à 300 et 100 mg - se présente en sirop 1 cm=5ml = 100mg
• Toxicité hépatique et immuno-allergique

L’isoniazide (I.N.H.) :

• Spectre limité au B.K
• Résistance primaire estimée à 3-5%
• Bonne absorption digestive, élimination rénale
• Toxicité hépatique et neurologique
• Cp. À 150 et 50 mg

Pyrazinamide (P.Z) :

• Agit sur le B.K. intracellulaire
• Se présente sous forme de comprimés à 50 mg
• Toxicité hépatique majeure : utilisé pendant une durée inférieure à 3 mois

Streptomycine /S.M) :

• Agit sur les grams ( ) et (-) et le B.K. extra-cellulaire
• Résistance primaire de 6 à 10%
• Se présente sous forme d'ampoules injectables (IM) d'un g
• Toxicité rénale et auditive

d)conduite du traitement:

• Le schéma national consiste en un traitement de 6 mois avec association pendant 2 mois de 3 antibiotiques (rifampicine INH PZ) puis de 2 antibiotiques pendant 4mois |rifampicine INH). Certains auteurs préfèrent traiter pendant plus longtemps (de 9 à 12 mois)
• En cas de localisation osseuse ou de méningite, la S.M sera associée pendant les 2 premiers mois

e)surveillance du traitement :

Régulièrement au 1er, 2e, 4e et 6° mois, elle sera clinique, paraclinique (surveillance de la fonction hépatique mais aussi rénale et auditive si la streptomycine est utilisée)

• Importante :arrêt de l'I.N.H. qui sera remplacé par la S.M
• Modérée :arrêt de l'I.N.H. puis reprise progressive à doses plus faible dès que la fonction hépatique se rétablit

Prévention de la tuberculose chez l’enfant

A côté du dépistage pour stériliser les réservoirs de germes, il est indispensable d'agir par la défensive en protégeant les sujets non encore infectés. Pour cela la prévention à 2 armes : la chimioprophylaxie et le B.C.G

1)Chimioprophylaxie :

Méthode actuellement abandonnée qui consistait en l'administration d'I.N.H. aux doses habituelles aux personnes '" contacts" d'un tuberculeux connu à bascilloscopie positive, risquant de multiplier es souches I.N.H. résistantes, trop coûteuses en matériel et en personnel, n'ayant pas montré son efficacité (dans des enquêtes menées en "Tunisie et au Kenya'') et ne protégeant que pendant la prise du médicament ; cette méthode est définitivement abandonnée.

2)Le B.C.G.

• Il reste la seule prophylaxie simple et efficace qui existe actuellement
• Vaccin vivant mais atténué, s'administre en intradermique à raison de 0,1 ml d'un vaccin correctement titré, après nettoyage à l'éther, à la face antérieure de l'avant-bras

Indications :

Il convient de vacciner :

Tout le nouveau-né quel que soit leur poids de naissance

Tous les enfants d'âge préscolaire ou scolaire ayant échappé à la vaccination à la naissance ou vaccinés avec une I.D.R. à la tuberculine négative

Contre-indications :si certaines sont transitoires |maladies aiguës ou dermatoses en évolution) d'autres par contre sont définitives (insuffisance rénale chronique, asystolie mal compensée, déficit immunitaire). Les enfants de mère HIV sont systématiquement vaccinés à la naissance quel que soit leur sérologie.