Les leucémies aigues de l'enfant

Définition Les leucémies aigues de l'enfant

Les leucémies aiguës correspondent à une prolifération systématisée de cellules malignes d'origine hématopoïétique, indifférenciées ou peu différenciées, rapidement mortelle en l'absence de traitement.

Physiopathologie des leucémies aigues chez l'enfant

Deux désordres essentiels sont observés :

Prolifération blastique : qui rend compte des syndromes tumoraux à savoir adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie et douleurs osseuses. La prolifération est issue le plus souvent de la lignée blanche mais elle est très indifférenciée ou peu différenciée vers la série lymphoblastique (L.A.L.) ou myéloblastique (L.A.M.)
Insuffisance médullaire : qui rend compte de l'anémie, granulopénie ,thrombopénie et des signes qui leur sont associés.

Classification des leucémies aigues

Cette classification a un intérêt cytologique, pronostique et thérapeutique. Elle repose sur des critères :

A) Critères morphologiques

Lymphoblastes : il s'agit de cellules plus ou moins dystrophiques, rondes avec un rapport nucléocytoplasmique très élevé et absence de granulations
Blastes dans la L.A.M. : cellules de grande taille avec rapport nucléocytoplasmique réduit par rapport aux cellules précédentes. Présence de granulations périphériques et d'une inclusion à bâtonnet, pathognomonique, le corps d'Aver.

B) Critères cytochimiques

L.A.L : PAS négatif et péroxydase négative
L.A.M: PAS négatif et péroxydase positive

Etude clinique

Les signes cliniques peuvent être classés en 2 groupes : les signes d'insuffisance médullaire et les signes de prolifération maligne.

1) Les signes liés à l'insuffisance médullaire

Un syndrome anémique : constant, se manifeste par une pâleur cireuse, parfois signes fonctionnels : dyspnée, palpitations
Un syndrome hémorragique : à type de purpura pétéchial et ecchymotique, avec hémorragies muqueuses et parfois viscérales en rapport avec la thrombopénie
Un syndrome infectieux : la fièvre en rapport avec des infections variées : bactriennes, virales, parasitaires ou mycosiques

2) Les signes liés à la prolifération tumorale

Liés à l'infiltration des organes, en particulier hématopoïétiques par les leucoblastes :

Signes osseux : ne se manifestent pas des douleurs vives avec impotence fonctionnelle, parfois aspect fluxionnaire de l'extrémité d'un segment ou encore par de véritables tumeurs osseuses
Des adénopathies : viscérales, auxiliaires, inguinales et médiastinales
Splénomégalie : inconstante, souvent modérée
Hépatomégalie : rare, en général modérée

D'autres localisations peuvent se voir :

Rénales : reins hypertrophiés et palpables
Méningées : une méningite par infiltration leucémique peut

Être observé d’emblée ou au cours de l’évolution, imposant la pratique d’une ponction lombaire systématique avec étude cytologique et chimique du L.C.R :

Peau : sous forme de nodules, localisation particulière aux L.A.M
Testicules : gonflement uni ou bilatéral, localisation surtout secondaire
Gingivales : à type d'hypertrophie, particulières aux L.A.M. en particulier la forme myélo-monoblastique

Examens complémentaires des leucémies aigues

1) Hémogramme

Met en évidence 2 ordres de signes :

Signes d'insuffisance sanguine : reflet de l'insuffisance médullaire avec :

Anémie constante, normochrome, normocytaire, avec taux de réticulocytes bas
Une hyperleucocytose est fréquente de 10 à 50.000/mm3, plus rarement leucopénie de 1.000 à 3.000/mm3
Thrombopénie dans 80% des cas, inférieure à 50.000/mm3

Signes de prolifération maligne : présence dans le sang de leucoblastes en nombre variable :

Nombreux dans les formes hyperleucocytaires
Faibles ou nuls dans les formes leucopéniantes

2) Le médullogramme

Est indispensable pour le diagnostic de certitude de leucémie aiguë, et pour le diagnostic cytologique, il montre :

Une prolifération de leucoblastes
Une disparition presque complète des lignées normales

Le diagnostic positif de leucémie aiguë étant posé, il est nécessaire de faire un bilan de dissémination à la recherche d'autres localisations :

Ponction lombaire : à la recherche d'une méningite blastique, s'assurer avant sa pratique que le taux de plaquettes est supérieur à 50.000/mm3
Fond d’œil : à la recherche d'hémorragies rétiniennes imposant la transfusion de plaquettes
Radiographies du squelette : existence de lacunes osseuses
Téléthorax : recherche d'adénopathies médiastinales, pneumopathies, épanchement pleural

Par le traitement de toute infection patente par une antibio. Thérapie à large spectre, précédée par la recherche et isolement du germe en cause permettant d'établir un antibiogramme.

Traitement des leucémies aigues

Le traitement doit avoir un double but :

D'une part lutter contre la prolifération leucémique par l'emploi de drogues anti-leucémiques
Et d'autre part de corriger les effets de l'insuffisance médullaire qi peut emporter le malade avant toute chimiothérapie

1) Traitement symptomatique

1) Réanimation : impérative afin

De corriger l'anémie : qui sera traitée, si elle est importante, par des transfusions de sang frais
De lutter contre la thrombopénie : à l'origine du syndrome hémorragique. Elle sera traitée par des transfusions de concentrés plaquettaires

De juguler l'infection par

Règles d'hygiène stricte du malade et de son entourage
Stérilisation du matériel utilisé et de la nourriture
Décontamination digestive par une antibiothérapie absorbable
Par la recherche pluri-quotidienne d'un foyer infectieux

2) Préparation à la chimiothérapie

Nécessité d'un bilan pré-thérapeutique : avant toute chimiothérapie, afin d'apprécier le risque de cytolyse brutale, comprenant :

Un bilan rénal

Avec urée sanguine
Créatininémie
Ionogramme sanguin
Acide urique et urinaire

Un bilan hépatique avec transaminases

E.C.G. : pour dépistage des troubles du rythme et ou de la repolarisation contre-indiquant l'administration d'anthracyclines
Prévention de la conséquence de la cytolyse par : cure de diurèse et utilisation d'allopurinol

Evolution des leucémies aigues

1) Le traitement d'attaque

Se fait à l'hôpital, et sera pour Suivi jusqu'à rémission complète qui est habituellement obtenue après 4 injections de vincristine sinon faire 6 injections. La rémission complète se définit par la disparition complète des signes cliniques et la normalisation des examens hématologiques : hémogramme et médullogramme.

2) Si la rémission complète est obtenue

Un traitement d'entretien est indispensable pour la maintenir, se fait à titre externe, et comprend :

L’administration de 6 mercapto-purine (ou purinéthol) per os et de méthotrexate per os, IM ou IV, avec surveillance du taux de globules blancs, 1 fois par semaine, surveillance clinique et paraclinique (F.N.S., myélogramme, étude du L.C.R., et fonction hépatique) à des intervalles réguliers..
Des réinductions : à l'hôpital, on interrompt alors le traitement d'entretien, et on reprend le traitement d'attaque avec la prédnisone et vincristine après un bilan hématologique complet.

3) Si la rémission complète n'est pas obtenue

D'autres schémas thérapeutiques sont alors utilisés

4) Les rechutes

Peuvent survenir au bout d'un temps variable. La rechute se définit par la réapparition de cellules leucémiques, qu'il s'agisse d’un envahissement médullaire, d'une localisation méningée, ou viscérale, après arrêt du traitement. D'autres schémas thérapeutiques sont alors utilisés avec des chanses de rémission plus faible que dans la 1ère poussée et de plus en plus brèves

Pronostic : malgré le traitement et les améliorations qui y sont apportées, le pronostic des leucémies aiguës de l'enfant et surtout en cas de rechute reste sombre.