Les problèmes de vision

L’appareil visuel de l'homme est un système optique d'une grande précision. Il permet normalement de distinguer deux éléments sous un angle d'une minute, l'acuité visuelle est alors de 10/10. La vision est encore évaluée pour la lecture grâce à une planche où les caractères sont écrits de plus en plus petit. Cette échelle, mise au point par le Français H. Parinaud, s'échelonne de P 20 à P 2 (P 2 correspondant à la meilleure acuité visuelle). La vision se développe pendant les premières années de la vie ; ainsi, l'acuité visuelle du nourrisson se situe aux alentours de 1/10 puis arrive à 5/10 vers l'âge de deux ans pour atteindre 10/10 entre cinq et sept ans. Les stimuli principaux responsables du développement sont représentés essentiellement par la vision de près. L'acuité visuelle de l'enfant s'évalue par des tests spécifiques dès le plus jeune âge, car c'est dans cette période que la correction d'un trouble visuel est la plus efficace.

Les principaux problèmes de vision sont liés à des troubles de la réfraction touchant plus de 27 millions de Français. Dans la myopie, qui atteint environ 10 millions de personnes, les rayons lumineux convergent en avant de la rétine la longueur de l'œil étant trop grande. Les premiers symptômes apparaissent souvent à l'adolescence, avec une baisse d'acuité visuelle de loin et une conservation de l'acuité visuelle de près. Les fortes myopies s'accompagnent d'altérations très invalidantes de la rétine.

À l'in verse, dans l'hypermétropie, qui touche environ 5 millions de personnes, les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine, la longueur de l'œil étant trop petite. Les premiers symptômes se révèlent par une baisse d'acuité visuelle de près, avec une vision de loin conservée. Quand le trouble est très important, l'acuité visuelle de loin peut également être touchée. L'astigmatisme atteint environ 5 millions de personnes. La surface de l'œil présentant un défaut de courbure dans un axe, les lignes apparaissent déformées. La presbytie survient chez environ 8 millions de personnes. L'accommodation du cristallin permettant de voir net de près et de loin diminue avec l'âge, et oblige à une compensation pour la lecture de près à partir de 45 ans, sauf en cas de petite myopie.

Les troubles de la vision

Le daltonien confond en général deux couleurs, le plus souvent le vert et le rouge. L'affection est transmise par les femmes, chez lesquelles elle reste inapparente, mais s'exprime chez le sujet masculin (affection récessive liée au sexe). Dans un schéma génétique standard, un sujet daltonien a une mère porteuse de la tare (sans trouble) tandis que le grand-père maternel est atteint. En fait, c'est le chromosome X qui est touché. Parmi les affections acquises, la vision de mouches ou de particules noires est très fréquente ; elle est liée le plus souvent à l'apparition de filaments protéiques dans le globe oculaire. La sensation de trouble visuel lors du travail sur écran est en relation avec une sollicitation trop importante de l'accommodation et de la convergence, les hypermétropes y sont particulièrement exposés. Plus rare est l'apparition d'une amputation du champ visuel ; brutale, elle évoque un problème vasculaire ou un décollement de la rétine ; progressive, elle traduit un processus glaucomateux uni-ou bilatéral évolutif.

La rétine est composée de deux types de cellules photoréceptrices, les cônes, qui assurent la vision fine diurne centrale, les bâtonnets, responsables de la vision nocturne. L'atteinte des bâtonnets telle qu'on peut la rencontrer dans la rétinite pigmentaire est à l'origine de la très basse vision nocturne, c'est l'héméralopie. À l'inverse, une lésion touchant les cônes entraîne une mauvaise vision diurne, on parle de nyctalopie. La déformation des lignes droites, qui apparaissent discontinues, brisées, est la métamorphopsie. Toute atteinte du centre de la rétine peut donner un tel symptôme, mais c'est surtout le décollement de rétine (5 000 cas par an en France) et la dégénérescence liée à l'âge qui en sont responsables. Cette dernière est un véritable fléau qui touche environ 25% de la population ayant dépassé 75 ans.

Le diabète est causé de 5 000 cas de cécités par an en France, le plus souvent, après une longue évolution et surtout en l'absence d'un traitement suivi. L'hémorragie intraoculaire est souvent à l'origine de cette baisse brutale de la vision qui peut également être due à un traumatisme ou à un trouble de la coagulation.

Certains troubles visuels sont d'explication difficile, mais les examens électrophysiologques et un bon examen clinique permettent d'en retrouver la cause dans plus de 95% des cas. Les simulateurs ne sont pas rares, vite reconnus, et l'hystérie, quant à elle, est un piège redoutable.

La plupart des troubles visuels ont bénéficié d'une politique de santé publique qui permet la prévention (conseil génétique) et un dépistage et un traitement précoces. On peut citer, en particulier, la médecine scolaire, qui permet le dépistage des troubles visuels dès l’âge de 2-3 ans.

Les traitements de troubles de la vision

Le traitement des vices de réfraction, myopie, astigmatisme, hypermétropie, fait appel premier lieu aux lunettes. Ophtalmologiste calcule la meilleure éducation entre correction optimale et confort visuel. L'opticien a en, charge la fabrication des verres, leur centrage et le conseil de la monture. Les lunettes sont parfois mal acceptées. La correction optique peut alors bénéficier de lentilles oculaires, c'est la contactologie (1 200 000 personnes en France). L'Association française de normalisation (pour un alignement sur les autres pays de la C.E.E.) recommande de parler de « lentilles rigides » et de lentilles souples hydrophiles ». Les lentilles de contact, déjà imaginées par Léonard de Vinci, ont plus de 100 ans, puisqu'elles furent utilisées au cours des années 1880 par le Français E. Kalt, l'Allemand A. Müller et le Suisse A.E. Fick. Les lentilles souples nécessitent une quantité de larmes suffisante (test de Schirmer).

Les lentilles souples nécessitent une quantité de larmes suffisante (test de Schirmer). Elles ont l'avantage d'un grand confort immédiat et d'une bonne facilité d'adaptation, mais obligent à un entretien rigoureux pour éviter toure infection. Plus solides sont les lentilles rigides et, si leur adaptation est plus délicate, elles ont une meilleure tolérance oculaire es nécessitent un entretien moins contraignant. La dernière génération de lentilles convient pour corriger la presbytie en permettant une vision de loin en périphérie de la lentille et une vision de près centrale (lentilles bifocales).

Dans certaines indications précises, la correction optique peut avoir une solution chirurgicale. Ainsi, certains myopes ne supportant pas les lentilles peuvent bénéficier de la kératotomie radiaire : on effectue huit incisions en « rayon de roue » autour du centre optique. Cette chirurgie délicate connaît de nombreuses variantes qui permettent de corriger aussi les hypermétropes et les astigmates. L'éthique médicale guide le choix du chirurgien qui doit refuser l'opération s'il existe une faible motivation ou un risque trop grand. Actuellement, le traitement avec le laser excimer, qui doit permettre de faire les incisions sans bistouri, est à l'étude. Aucune chirurgie de l'œil se ne conçoit sans le microscope opératoire, car la précision des lames de bistouri est de l'ordre de 5 micromètres.

Les implants intraoculaires sont en poly méthacrylate de méthyle ou PMMA ; ils sont utilisés principalement au cours du traitement de la cataracte et évitent au nouvel opéré le port de lunettes avec des verres très épais. Leur découverte est due au Britannique sir Harold Ridley, en 1949, qui avait constaté la remarquable tolérance intraoculaire des fragments de cockpit d'avion en PMMA chez les pilotes anglais ; il conçut alors une petite lentille de ce même matériau et la positionna sur le chemin des faisceaux lumineux dans l'axe optique...

Le laser sert également à effectuer une photocoagulassions de la rétine (composée par la juxtaposition de nombreux feuillets); chez le grand myope, dont l'œil est trop long, la rétine étirée peut se déchirer, entraînant un décollement de rétine. Un mode de prévention consiste à coller les différentes couches des tuniques du globe oculaire par des impacts de laser à l'argon. Des médicaments, en particulier dans le domaine du glaucome (bêtabloquants), sont apparus en 1976 (Timolol) ; ils permettent de mieux contrôler la pression intraoculaire et de retarder l'heure de l'intervention chirurgicale.

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