Les hémorragies génitales de la femme

On distingue les hémorragies :

D'origine utérine
Et celles provenant du vagin ou éventuellement de la vulve. Il va de soi que tout saignement anormal doit faire consulter un médecin (Gynéco)

Hémorragies utérines

Elles peuvent se produire au moment des règles, augmentant l'importance et/ou la durée de celles-ci : ce sont les ménorragies, ou en dehors de la période menstruelle : elles sont alors appelées métrorragies.

Avant d'aborder les différentes causes de saignement utérin, signalons une circonstance anecdotique qui se produit parfois :

L'apparition des premières règles, à la puberté, est parfois considérée comme une hémorragie par une mère inquiète ou par une jeune fille non avertie
Une hémorragie utérine peut être liée à une affection pelvienne dite organique : fibrome, polype, kyste, cancer, etc., ou être d'origine fonctionnelle, c'est-à-dire liée à un déséquilibre hormonal

Hémorragies provenant d'une cause organique

Le fibrome

Constitue la cause la plus fréquente de saignement, une échographie ou une hystérographie confirmera si besoin le diagnostic, aidant à préciser le siège, le volume et le nombre de fibromes utérins, dépistant d'éventuels polypes associés.

Les polypes utérins

Provoquent volontiers de légers saignements survenant de façon inopinée. Le plus souvent indécelables par l'examen gynécologique, ils seront dépistés par l'hystérographie.

L'adénomyose

Ou endométriose, peut se révéler par des saignements. Son diagnostic sera établi à l'aide de l'hystérographie.

Le cancer du col

De l'utérus peut se manifester par des petits saignements répétés, volontiers provoqués par les rapports sexuels.

Le diagnostic, parfois suspecté par la constatation d'une petite lésion plus ou moins bourgeonnante siégeant sur le col et saignant au contact, sera affirmé par les frottis de dépistage complétés par un examen coloscopique et une biopsie.

Rappelons qu'il est navrant de constater encore des cancers du col utérin à ce stade alors que la pratique de frottis de dépistage systématiques annuels devrait en permettre le diagnostic à un stade beaucoup plus précoce.

Le cancer du corps de l'utérus ou de l'endomètre

S'observe surtout après la ménopause. Il peut se révéler par un saignement inopiné plus ou moins important ou par des petits saignements à répétition.

Son diagnostic nécessite une biopsie de l'endomètre, une hystérographie et parfois un curetage biopsique.

Un kyste de l'ovaire, une infection des trompes

Peuvent se révéler par un saignement utérin. Mais ces affections se manifestent habituellement par d'autres signes.

Hémorragies d'origine fonctionnelle

Ce sont celles résultant d'un déséquilibre hormonal. Nous avons vu, au chapitre physiologie du cycle menstruel, que la muqueuse utérine était sous la dépendance étroite de deux hormones ovariennes dont les actions sont étroitement complémentaires : les estrogènes et la progestérone. L'élaboration de l'endomètre, puis sa desquamation au moment des règles, nécessitent un équilibre précis dans la sécrétion des hormones ovariennes. Toute rupture de cet équilibre peut aboutir à un saignement de la muqueuse : une sécrétion trop prolongée d'estrogènes, par exemple, hypertrophiera la muqueuse, aboutissant tôt ou tard à une hémorragie.

Les facteurs pouvant provoquer un déséquilibre hormonal sont nombreux : fatigue importante, maladie générale intercurrente, prise de certains médicaments, etc.

Aussi les hémorragies d'origine fonctionnelle sont-elles fréquentes. Elles sont, bien entendu, sans gravité, mais le médecin devra, à chaque fois, s'assurer qu'elles ne masquent pas en réalité une cause organique associée, d'où la nécessité de pratiquer dans tous les cas au minimum :

Un examen gynécologique
Des frottis cervico-vaginaux de dépistage
Une hystérographie ou une échographie

Une grossesse extra-utérine

Se manifeste en général par des petits saignements noirâtres associés à un retard de règles et parfois à des malaises ou des pertes de connaissance.

La constatation de tels symptômes doit amener la femme à consulter d'urgence son gynécologue. Le diagnostic de grossesse extra-utérine sera suspecté par la constatation d'une masse anormale et douloureuse dans une trompe. En réalité, faire le diagnostic de grossesse extra-utérine au début est souvent difficile, et peut nécessiter l'appoint de :

L’hystérographie
L’échographie
Souvent la coelioscopie

Une grossesse extra-utérine impose une intervention chirurgicale d'urgence.

Une fausse couche spontanée

Se traduit souvent par des saignements plus ou moins importants associés à un retard de règles.

Il peut parfois s'agir d'une simple menace de fausse couche, nécessitant repos et traitement médical.

D'autres fois il s'agit déjà d'une fausse couche en cours. Répétons ici que, dans la majorité des cas, un curetage n'est pas nécessaire, contrairement à ce que beaucoup de gens (médecins ou non), croient encore.

De légers saignements s'observent parfois au moment de l'ovulation. Ils sont sans gravité, mais ici encore le médecin devra s'assurer qu'il n'existe pas une cause favorisante associée.

Hémorragies utérines liées à un procédé contraceptif

La pilule

Il est fréquent et banal d'observer parfois de légers saignements pendant la prise de pilule. Dans certains cas ce sont les règles elles-mêmes qui surviennent en cours de plaquette, d'autres fois il s'agit de saignements en général peu importants. Un oubli de prise d'un comprimé peut suffire, surtout avec les minipilules, à déclencher un saignement.

Aucun examen particulier ne s'impose ici étant donné le caractère bénin et banal de ces petites hémorragies. Toute fois leur répétition trop fréquente devra faire évoquer :

Soit une intolérance à la pilule utilisée
Soit une cause organique, en réalité responsable des saignements, polype par exemple. D'où la nécessité, devant des saignements répétés, survenant malgré un changement de pilule, de faire pratiquer une hystérographie

Rappelons enfin que les saignements sous pilule s'observent essentiellement :

Au début, lors de la première ou deuxième plaquette
Ou à l'occasion d'un changement de marque de pilule : ici encore, il s'agira en principe d'un épisode transitoire

On a récemment constaté que certains médicaments pouvaient être incompatibles avec la prise de pilule : cette incompatibilité peut se traduire par des saignements... ou par une grossesse. Aussi tout saignement inopiné survenant chez une femme prenant une pilule jusque-là bien supportée doit-il faire rechercher systématiquement la prise d'un autre médicament.

Le stérilet

La présence d'un dispositif intra-utérin allonge habituellement de quelques jours la durée des règles. De légers saignements peuvent également survenir dans les jours qui précèdent ou qui suivent les règles.

D'autre part il est normal d'observer des saignements survenant dans les jours qui suivent la pose ou le changement d'un appareil.

En revanche des saignements inopinés survenant chez une femme porteuse d'un stérilet jusque-là bien supporté doivent faire redouter une complication : déplacement, infection, etc., et inciter la femme à consulter son gynécologue. Il s'agit parfois simplement de l'apparition d'un dépôt calcaire sur un stérilet gardé trop longtemps.

Hémorragies d'origine vaginale

Nous citerons pour mémoire celles accompagnant la défloration. Rappelons que, dans certaines peuplades, le drap du lit maculé de sang doit être suspendu le lendemain de la nuit de noces pour prouver la virginité de l’épousée.

Une infection vaginale liée au trichomonas (cf. p. 125) peut provoquer de légers saignements.

Les polypes ou les cancers du vagin ou de la vulve sont très rares.

En pratique, si un saignement gynécologique anormal survient, les mesures immédiates à prendre sont les suivantes :

Prévenir un médecin
En attendant la consultation, observer le repos
Ne pas s'affoler : on a toujours l'impression de perdre beaucoup plus de sang qu'il n'en coule en réalité
La seule circonstance réellement urgente est constituée par des saignements associés à un retard de règles, puisqu'il peut s'agir d'une grossesse extra-utérine
Dans tous les autres cas, un délai de plusieurs jours entre la constatation du saignement et la consultation médicale peut s'écouler sans inconvénient majeur