Surveillance de La grossesse

Le remarquable essor des techniques d'exploration du foætus in utero a profondément modifié la notion de surveillance de la grossesse : purement clinique au début de ce siècle, elle fait aujourd'hui appel, de façon routinière, à la biologie, à l'endoscopie, à l'échographie au doppler. Les techniques biologiques sont nombreuses : cytogénétique, biochimie, biologie moléculaire. L'examen du foætus peut être réalisé grâce à l'échographie, qui permet de visualiser d'éventuelles malformations. D'autres techniques sont utilisées de manière plus exceptionnelle, comme la ponction, guidée par échographie, de sang ou d'organes fœtaux et, demain sans doute, la chirurgie fœtale.

Le but de cet arsenal technologique est l'abaissement de la morbidité (taux d'affections) et de mortalité fœtale et maternelle. Bien que, à titre d'exemple, la mortalité périnatale pour l'ensemble de la C.E.E. ait été en 1980 inférieure de 40% à ce qu'elle était en 1960, un grand pas reste à faire afin que les différentes nations puissent aligner leurs chiffres sur ceux de la Suède et du Danemark.

Il restera, cependant, un taux incompressible de complications dues à des accidents encore imprévisibles. L'excès de médicalisation de la grossesse semble autoriser les parents à rêver, voire exiger l'enfant parfait ; d'ailleurs, les limites du diagnostic et des thérapeutiques anténatales sont sans cesse repoussées.

Cette exigence n'est pas sans poser de douloureux problèmes à l'équipe de soins, car la réduction de la morbidité et de la mortalité impose l'établissement de critères de sélection ainsi que le recours à des avortements thérapeutiques.

Les nouvelles modalités de surveillance de la grossesse entraînent une importante augmentation des dépenses de santé, mais semblent largement compensées, en particulier par la réduction du nombre des naissances d'enfants handicapés, qui représentent de véritables catastrophes sur le plan humain, tout en entraînant un investissement financier considérable. L'intérêt de la collectivité passe donc par la prévention, c'est-à-dire le suivi médical des femmes enceintes associé à une amélioration des conditions de vie de celles-ci durant leur grossesse.

Surveillance de la grossesse au premier trimestre

Pour l'obstétricien, il est indispensable de s'assurer de la bonne évolution de la grossesse, au moyen de dosages hormonaux, ainsi que d'une échographie précoce. En effet, les nouvelles techniques d'échographie, utilisant la voie intravaginale (où la sonde est directement introduite dans le vagin, évitant aux ultrasons le passage à travers la paroi abdominale), permettent de visualiser un œuf intra-utérin dès la cinquième semaine d'aménorrhée (absence de règles). Les fausses couches précoces (qui passent souvent inaperçues) et les grossesses extra-utérines sont ainsi diagnostiquées. L'interrogatoire clinique apporte des renseignements permettant d'ébaucher le pronostic de la grossesse.

L'âge de la femme au moment de la conception est primordial, car le pourcentage d'anomalies chromosomiques lui est directement corrélé. Certaines anomalies sont responsables de malformations multiples et mortelles, d'autres, telle la trisomie 21, la plus fréquente, sont compatibles avec une survie parfois prolongée. Le dépistage précoce de ces anomalies fait partie de la surveillance habituelle de la grossesse.

L'âge minimum du dépistage a été fixé à 38 ans en France, 35 en Grande-Bretagne. Ce dépistage n'est pas obligatoire et les parents qui ne souhaitent en aucun cas recourir à l'avortement thérapeutique ne relèvent pas du diagnostic anténatal. Cependant, même si toutes les femmes de plus de 38 ans étaient soumises au dépistage, seules 23% des trisomie 21 seraient dépistées. Une voie de recherche s'oriente actuellement vers des critères plus sélectifs que l'âge, tels les dosages hormonaux, en particulier l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG).

Il est nécessaire de connaître les antécédents à la grossesse. Ceux-ci peuvent être médicaux (cardiopathie, hypertension artérielle, diabète), chirurgicaux (stérilité opérée, ablation de fibromes) ou obstétricaux (interruption volontaire de grossesse, fausses couches spontanées, grossesse pathologique, césarienne). Les conditions de travail et de vie doivent être connues afin d'écarter les menaces d'accouchement prématuré. Un examen clinique permet enfin de rechercher une éventuelle pathologie au cours de la grossesse. Les analyses renseigneront sur l'état de l'immunité vis-à-vis de la rubéole, de la toxoplasmose, de la syphilis et du sida. Au terme de cette consultation chez gynécologue , le pronostic de grossesse est largement ébauché.

Surveillance de la grossesse au cours du deuxième trimestre

Si le rythme idéal de surveillance est mensuel, certains éléments (antécédents, mode de vie, malformation utérine, grossesse multiple) permettent de prévoir la menace d'accouchement prématuré ; seuls les examens mensuels en feront le diagnostic, devant l'apparition de contractions utérines fréquentes et douloureuses associées à une modification du col. Le traitement de première intention sera évidemment le repos associé à des médicaments permettant de bloquer les contractions et si besoin à un cerclage du col de l'utérus.

Les grossesses multiples (présence de plusieurs fœtus) sont actuellement en recrudescence depuis l'avènement des techniques de procréation médicalement assistée. Ces grossesses doivent être considérées comme des grossesses à haut risque sur le plan de la prématurité.

Le risque de malformations du fœtus dans la population générale est de 4 à 7%, dont environ 1,8% de malformations congénitales graves, responsables de 20 % des morts in utero.

Une échographie morphologique est prescrite dans le courant du cinquième mois, car c'est à ce terme que l'on visualise au mieux les différents organes et que les diagnostics sont portés avec le plus de certitudes : malformations digestives, cardiaques, rénales, neurologiques, du squelette, de la face, etc. Certaines de ces malformations sont létales et débouchent sur un avortement thérapeutique dont la réalisation à ce terme est bien codifiée. D'autres ont vu leur pronostic amélioré par la prise en charge rapide du nouveau-né, d'où l'intérêt de programmer l'accouchement près d'un centre de réanimation et de chirurgie néonatales.

L'hypotrophie, ou retard de croissance du fœtus, nécessite un bilan soigneux de son étiologie (malformation grave, fœtopathie alcoolique ou infectieuse : cytomégalovirus, toxoplasmose, anomalie du fonctionnement placentaire) malheureusement rarement mise en évidence. Le traitement fait essentiellement appel au repos en décubitus (position couchée) latéral gauche afin d'améliorer l'oxygénation placentaire, avec une surveillance échographique tous les 15 jours.

L'hypertension artérielle de la mère peut compliquer une grossesse normale à n'importe quel terme, entraînant une hypotrophie du fœtus et un risque de toxémie (intoxication).La prise de la tension, la surveillance des œdèmes et de l'albumine dans les urines font donc partie du suivi habituel de toute grossesse.

La maladie « Rhésus » concerne les fœtus des femmes de groupe sanguin Rhésus négatif, dont le mari est Rhésus positif qui se sont immunisées à l'occasion d'une première grossesse mal surveillée. Dans ce cas, elles synthétisent des anticorps qui détruisent les globules rouges du fœtus si ce dernier est Rhésus positif. L'anémie qui en résulte est source de souffrance fœtale chronique imposant une transfusion du fœtus in utero.

Certaines maladies infectieuses, telle la listériose, peuvent être traitées au moyen d'antibiotiques afin d'éviter une infection du fœtus ou un accouchement prématuré. D'autres, telle la toxoplasmose, la rubéole, le cytomégalovirus, peuvent avoir de lourdes séquelles. Quant au sida, il est transmis au foætus dans 30% des cas.

Le diabète gestationnel, développé à l'occasion de la grossesse, sera suspecté en cas de présence de sucre dans les urines ou de découverte d'un gros bébé. Il faudra équilibrer le diabète, car ces nouveau-nés sont sujets à l'hypo-glycémie et à des troubles de la ventilation. Certaines de ces pathologies peuvent bénéficier d'une prise en charge rapide dans un centre adapté.

Surveillance de la grossesse au cours du troisième trimestre

Au cours des derniers mois, certaines complications graves doivent être dépistées. L'hypotrophie sévère, si elle persiste, impose une extraction afin d'offrir à l'enfant de meilleures conditions de survie.

La toxémie du fœtus, ou toxémie gravidique, qui associe hyper-tension, albuminurie et œdèmes, peut également imposer l'extraction car son pronostic est parfois sombre pour la mère et le fœtus.

La rupture prématurée des membranes comprend un risque infectieux majeur pour le fœtus dès lors que la cavité amniotique stérile est en contact avec le vagin. Le déclenchement de l'accouchement devra être décidé à la moindre suspicion d'infection.

Un placenta prævia, c'est-à-dire inséré en position basse, sur le col de l'utérus, peut être responsable de saignements graves nécessitant parfois une césarienne.

Toutefois, le but principal de la surveillance de fin de grossesse est de planifier et de préparer l'accouchement. Si la femme souhaite une analgésie péridurale (anesthésie de la partie inférieure du corps par l'injection d'un anesthésique local dans l'espace péridural), un bilan sanguin sera prescrit afin d'éliminer les risques d'hémorragie consécutifs à un défaut de coagulation du sang.

La prévention de la « dystocie » (impossibilité pour le bébé de passer à travers le bassin maternel) se fera dès le huitième mois de grossesse. Ainsi, la découverte d'un foætus en présentation du siège autorise, en dehors de certaines contre-indications, une tentative de version par manœuvres externes, afin de replacer la tête fœtale au niveau du bassin. En cas d'échec, une radio mesurant les différents diamètres utiles du bassin permettra de diagnostiquer un rétrécissement de ce dernier imposant une césarienne. De même, en cas de diabète ou de gros bébé, l'accouchement sera programmé vers huit mois et demi afin d'éviter les complications mécaniques.