Préparation à l’aide médicale à la procréation : ce qu’il faut rechercher en échographie

Préparation à l’aide médicale à la procréation : ce qu’il faut rechercher en échographie

Tout bilan d’infertilité de couple comprend une échographie pelvienne qui est l’examen de première intention non invasif et qui visera à faire un état des lieux́ sur les fonctions indispensables à la reproduction, à savoir l’ovulation, la capacité́ utérine et la perméabilité́́ tubaire.C’est un examen permettant de donner une évaluation de la fertilité́ et de guider le chirurgien si cette échographie met en évidence des obstacles pouvant perturber la mise en place d’une aide médicale à la procréation à savoir polypes, myome 0-2, adénomyose, synéchies ou autres. Elle doit être faite de manière précise car l’indication opératoire sera posée dans les suites de cet examen.

L’échographe doit être équipé d’une sonde endovaginale 3D, afin d’obtenir une coupe utérine frontale parfaite, et d’une imagerie 2D précise pour l’étape de la perméabilité tubaire.

En général, cette échographie est réalisée en début de cycle, mais elle peut être aussi réalisée vers le 7e jour ± 1 jour, en milieu de phase folliculaire, lorsque la sélection folliculaire a déjà̀̀ lieu et l’endomètre, à cette période, peut être également évalué. Il présente un aspect prolifératif débutant avec son aspect tri laminaire classique, permettant un contraste suffisant pour le dépistage d’un processus endocavitaire.

Le premier temps de l’échographie endovaginale doit comporter une évaluation du vagin, à la recherche d’un nodule de la cloison recto- vaginale qui pourrait être méconnu en cas d’introduction trop rapide de la sonde. De même, ce premier temps échographique doit permettre, outre de repérer la position de l’utérus (ante ou rétro versé́), d’explorer le cul-de-sac vésico-utérin et le cul-de-sac de Douglas.

L’apport de la main controlatérale permet d’ évaluer le glissement intra- péritonéal de la vessie et des anses intestinales sur l’utérus et ainsi de vérifier l’absence de nodules d’endométriose pelvienne profonde.

L’évaluation de la réserve ovarienne est systématique en routine ; elle consiste au comptage de tous les follicules compris entre 2 et 10 mm L’apport des modes de comptage automatisé suite à l’acquisition d’un volume 3D ovarien permet de dénombrer rapidement les follicules.

Ce mode est particulièrement intéressant en cas de suspicion clinique et/ou biologique de syndrome des ovaires poly kystiques (SOPK). De plus, l’étude des ovaires permet de visualiser le côté́ « accessible » des ovaires par voie vaginale, notamment en vue d’une ponction d’ovocytes, et de préciser s’ils sont situés dans leur loge anatomique.

L’échographie permet aussi le dépistage des kystes de l’ovaire, fonctionnels ou organiques, ou d’un endométriome, ce qui pousse l’échographiste à rechercher une autre localisation de l’endométriose (vésicale, ligaments utéro-sacrés, sigmoïde, torus, adénomyose associée). L’échographiste précise, pour le chirurgien, le nombre, la taille du kyste, la nature, la localisation, la présence d’adhérences, la mobilité des ovaires, voire l’existence d’un « kissing ovariens ».

Seulement 50 % des femmes infertiles ont une cavité utérine strictement normale, et 44 % ont des anomalies pouvant affecter l’implantation (polypes, myome 0-2, adénomyose, synéchies, problème vasculaire, asynchronie) ; 15 % des femmes doivent avoir une chirurgie utérine avant prise en charge en AMP.

L’utérus et sa cavité́ sont au mieux explorés avec la réalisation d’une coupe 3D et reconstruction d’une coupe frontale. On évalue plusieurs paramètres :

• la structure du myomètre, recherche d’adénomyose, de myomes. La localisation, le type de fibrome selon la classification en coupe sagittale et frontale de 0 à 7 ; la taille et l’impact sur la cavité́ précisent, pour le chirurgien, l’indication opératoire et le mode opératoire (Figure 1). En effet, il existe une indication de myomectomie en cas d’infertilité pour les myomes de type 0 à 2. Le mur de sécurité, distance entre le myome et la séreuse, est mesurée afin de confirmer la voie d’abord de la myomectomie. Si le fibrome est de taille inférieur 5 cm et le mur de sécurité est supérieur à 5 mm, la voie hystéroscopie est recommandée. Dans le cas contraire, une chirurgie par voie haute (idéalement par cœlioscopie) est la règle. En cas d’utérus polymyomateux (extérieure 4 fibromes), l’exploration échographique peut être difficile et une IRM avec cartographie de fibromes est parfois nécessaire en vue d’une intervention chirurgicale de type poly myomectomie par laparotomie. La présence d’adénomyose est recherchée, elle relève d’un traitement chirurgical dans certaines indications et certaines équipe.

• la taille et la forme de l’utérus, la présence de malformations utérines, l’aspect de la cavité utérine (le plus souvent triangulaire), avec la largeur interostiale en coupe frontale afin de dépister une hypoplasie utérine (extérieure 25 mm de distance inter- ostiale en coupe frontale) et la zone de jonction entre le myomètre et l’endomètre. L’échographie, surtout en coupe frontale, permet le dépistage des malformations utérines selon la classification de l’ESHRE/ESGE (Figure 2) et permet de poser une indication chirurgicale

En cas d’utérus cloisonné U2, il existe une indication chirurgicale lorsque cette cloison est mesurée à plus de 10 mm On mesure aussi le mur de sécurité en préopératoire ainsi que la distance interostiale. La mesure de la hauteur de la cloison permettra, le cas échéant, de prévenir la patiente de la possibilité d’un deuxième temps éventuel de section de cloison. Il n’y a pas d’indication chirurgicale en cas d’utérus arqué, d’utérus bicorne U3 ou d’utérus unicorne U4.

• L’aspect et l’épaisseur de l’endomètre sont évalués au niveau de fond utérin sur une coupe sagittale stricte. L’épaisseur est mesurée sur la totalité des 2 feuillets, bord externe à bord externe, en soustrayant éventuellement une hématométrie. L’aspect doit rapporter l’échogénicité (hypoéchogène, hyper- échogène) et la structure. L’endomètre, normal en début de cycle, est mesuré entre 5 et 7 mm et présente un aspect hypoéchogène avec aspect trilaminaire débutant.
• L’hystérométrie peut être évaluée en échographie pour la préparation au transfert d’embryon (distance orifice externe-fond utérin) et le trajet est aussi décrit.

Les trompes, quand elles sont normales, ne sont habituellement pas repérables en dehors de leur portion interstitielle, lors de l’échographie. En AMP, il faut rechercher une formation anéchogène pouvant révéler un hydrosalpinx.

En effet, la présence d’un hydrosalpinx à l’échographie est une indication à une exclusion tubaire ou à une salpingectomie avant une prise en charge en fécondation in vitro, car elle diminue les chances de grossesse de 50 %. la présence de liquide contenu dans la trompe pourrait avoir un rôle néfaste sur l’implantation des embryons. La présence d’un hydrosalpinx augmente aussi le taux de fausses couches.

En cas d’endométriose pelvienne, on peut retrouver aussi des hématosalpinx, nécessitant une intervention chirurgicale au même titre que les hydrosalpinx.

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