Les troubles du rythme cardiaque

Prés de cent mille fois par jour, le cœur accueille du sang qui provient des veines. La pression dans les veines et dans les oreillettes (cavités d'accueil) est voisine de zéro. Pour que le sang circule dans les artères et atteigne les organes, une nouvelle impulsion doit lui être donnée. Les ventricules (cavités d'éjection) sont des muscles creux qui alternent deux activités, la relaxation, qui permet l'arrivée du sang par aspiration, et la contraction, qui assure son éjection. Lors d'un cycle cardiaque, 80 millilitres de sang entrent dans le cœur et sont éjectés dans les artères avec une force suffisante pour pouvoir atteindre les territoires les plus reculés de l'organisme. Huit mille litres de sang passent ainsi dans le cœur chaque jour.

Pour que le cœur, cette pompe aspirante et foulante, fonctionne correctement, il lui faut une énergie permanente ; il faut, de plus, que le trajet du sang soit balisé par un système de portes unidirectionnelles ; il faut, enfin, que le rythme cardiaque soit autogénéré, entre tenu et adapté.

La fourniture de l'énergie au muscle cardiaque est assurée par le sang qui circule dans les artères coronaires. Ce sang doit être riche en oxygène et en sucres, nécessaires au fonctionnement des cellules cardiaques, qui transforment ces éléments en énergie. L'approvisionnement du cœur en énergie est constamment adapté aux besoins et peut être multiplié par quatre ou cinq en quelques instants.

Le système des portes unidirectionnelles permet de diriger le sang à l'intérieur des cavités cardiaques. Le sang s'écoule de façon continue à travers les systèmes veineux jusque dans les oreillettes. Son entrée et sa sortie des ventricules sont des événements distincts et deux systèmes de valves permettent de les séparer. Lorsque le ventricule s'emplit, les valves d'admission (droite et gauche) sont ouvertes et les valves d'éjection sont fermées : lors de l'éjection, les valves ont la configuration inverse. Pendant leur ouverture, les valves ne doivent opposer aucune résistance à l'écoulement du sang ; pendant leur fermeture, elles doivent être parfaitement étanches.

Le rythme cardiaque est lié à un minuscule amas de cellules situées dans l'oreillette droite, produisant un signal électrique (l'influx) que des faisceaux microscopiques propagent au muscle cardiaque. L'ensemble repose sur une propriété de ces cellules (l'automatisme) douées d'activité spontanée et rythmique. Les perturbations de l'influx provoquent les troubles du rythme cardiaque que montre l'électrocardiographie.

Maladies des valves cardiaques

Les valves du cœur gauche sont plus sujettes aux maladies que celles du cœur droit. La valve mitrale est celle qui sépare l'oreillette du ventricule gauche ; elle est ouverte quand le ventricule se remplit et fermée lorsque le ventricule éjecte le sang vers l'artère aorte. La valve aortique est celle qui sépare le ventricule gauche de l'aorte ; elle est ouverte pendant l'éjection et fermée pendant le remplissage.

Les valves peuvent être rétrécies et s'opposer au passage du sang, elles peuvent également laisser le sang refluer (on dit qu'elles fuient). Par exemple, si la valve aortique est rétrécie, le ventricule gauche devra « pousser » plus fort pour faire sortir le sang ; le muscle cardiaque va grossir, comme tout muscle qui travaille beaucoup ; mais si le rétrécissement est très serré, l'effort du cœur ne suffira plus et le malade risque de mourir brutalement.

Si la valve mitrale fuit, du sang, qui était entré dans le Ventricule gauche, retourne vers L’oreillette lorsque le ventricule se contracte. Ce va-et-vient est inutile et force le cœur à plus de travail, ce qui est dangereux. Pour diminuer les risques consécutifs aux maladies des valves, les chirurgiens ont mis au point les techniques de chirurgie valvulaire. Le principe est soit de réparer la valve malade, soit, le plus souvent, de la remplacer par des valves artificielles. Cette chirurgie, introduite au début des années 1960, a maintenant une telle sécurité qu'elle peut être pratiquée sur des sujets très âgés.

Au cours des dernières années est apparue la possibilité de dilater les valves mitrales rétrécies sans opérer les malades. Un ballon est introduit jusqu'à la valve malade à l'extrémité d'une sonde dont la progression est repérée par la radiologie ; une fois en place, il est gonflé, ce qui peut suffire à guérir le malade. Ces progrès ont été possibles grâce à la recherche thérapeutique, à la formation de personnels qualifiés et à l'élaboration de biotechnologies.

Trois milliards de fois dans une vie, le cœur bat

Les oreillettes sont activées et se contractent les premières, les ventricules sont activés et se contractent ensuite, lorsqu'ils sont remplis. Les battements cardiaques sont plus ou moins rapides en fonction des besoins de l'organisme ; le nœud sinusal, tenant compte de ceux-ci, dicte au cœur le rythme qu'il doit prendre. Tout désordre dans cet agencement perturbe les temps consacrés au remplissage des ventricules ou à l'éjection du sang.

Le plus banal des désordres est l'extrasystole ; cette sorte de raté du cœur survient 5 à 10 fois par jour ; le nœud sinusal est précédé dans son action par un autre centre automatique et la contraction vient plus tôt et est plus faible que prévu ; mais, dès la contraction suivante, le nœud sinusal compense le sang perdu par une contraction plus violente. Beaucoup de gens ressentent ce raté comme une impression de vide ou de coup dans la poitrine. Si le cœur est normal, les extrasystoles n'ont aucune gravité malgré l'angoisse qu'elles provoquent.

Parfois, le nœud sinusal fonctionne bien, mais l'influx n'est plus conduit à l'ensemble du cœur. Dans ce cas apparaît un autre foyer automatique beaucoup moins rapide. Le cœur devient trop lent et peut même s’arrêter pendant quelques secondes, ce qui provoque chez le malade des syncopes simulant la mort ; le risque de cette maladie du sujet âgé est la mort subite.

Depuis quelques années, on prévient ces accidents en mettant sous la peau une petite pile alimentant une électrode, qu'on implante directement sur le myocarde ou qu'on introduit dans une veine et qu'on pousse jusqu'à l'intérieur du ventricule droit. Dès que le cœur devient trop lent, la pile s'active et l'électrode le stimule normalement. L'analyse informatisée des enregistrements continus du rythme cardiaque permet de préciser l'indication de la pose des stimulateurs. Ceux-ci, appelés aussi pacemakers, permettent à plusieurs dizaines de milliers de sujets âgés de continuer à mener une vie normale malgré un système de transport de l'influx cardiaque déficient. La pile, enveloppée dans une coque plastique ne provoquant aucune incompatibilité tissulaire, est incorporée dans l'abdomen ou dans la paroi thoracique.