la pathologie mammaire

Le sein féminin est constitué par une glande de forme hémisphérique, entourée d'une capsule fibreuse et implantée dans le tissu adipeux sous-cutané de la paroi thoracique.

La glande mammaire proprement dite est formée par des unités sécrétrices : les acini, groupés en lobules et en lobes, et des unités excrétrices : les canaux galactophores, qui convergent vers le mamelon.

Le développement des seins chez la fille constitue un des premiers phénomènes de la puberté : sous l'influence des estrogènes sécrétés par l'ovaire, la glande va progressivement se modifier pour acquérir l'aspect caractéristique de l'âge adulte :

Saillie du mamelon
Pigmentation et élargissement de l'aréole
Prolifération et ramification des canaux galactophores, puis différenciation de la glande sécrétrice elle-même : le tissu acineux

Ainsi la glande mammaire est réceptive aux hormones sexuelles : l'action des estrogènes est prépondérante, stimulant la croissance par division cellulaire des canaux excréteurs, alors que la progestérone joue un rôle à la fois complémentaire et antagoniste des estrogènes. Antagoniste car elle s'oppose à la prolifération cellulaire induite par les estrogènes, complémentaire car elle est indispensable à l'activité sécrétrice de la glande.

La glande mammaire ne devient réellement fonctionnelle qu'au moment de la gestation et de la lactation.

Sous l'influence de plusieurs hormones : estrogènes, progestérone, prolactine, pour ne citer que les plus importantes, elle augmente d'abord de volume pendant la grossesse par prolifération des acini, c'est-à-dire des glandes, et des canaux excréteurs mais aussi du tissu adipeux et de la vascularisation ; son activité sécrétrice apparaît avant la fin de la grossesse et se caractérise par l'élaboration du colostrum avant la montée laiteuse proprement dite. La glande mammaire ne sécrète donc qu'au moment de la lactation. Toute sécrétion en dehors de cette période est pathologique.

Au moment de la ménopause, privée de stimulation hormonale, elle entre dans une phase involutive.

Le tissu glandulaire diminue d'importance, est remplacé par du tissu adipeux ou du tissu fibreux.

La pathologie mammaire est dominée par le cancer du sein

Le dépistage de ce cancer doit constituer le souci essentiel de tout médecin, quel que soit le motif de la consultation.

En Occident, en effet, la fréquence du cancer du sein est croissante et l'âge auquel il apparaît diminué ; ce phénomène semble parallèle à la diminution de l'âge des premières règles.

De nombreuses études épidémiologiques ont mis en évidence l'intervention de plusieurs facteurs dans l'apparition du cancer du sein dans une population donnée, sans qu'il soit possible d'en tirer des conclusions sur les causes : il ne s'agit pour le moment que de facteurs prédisposants d'un point de vue statistique:

Facteurs socio-économiques (c'est un cancer de riches)
Facteurs familiaux génétiques (présence d'une substance apparentée à un virus transmissible par le lait ?)
Facteurs liés à la vie génitale : les femmes n'ayant jamais eu d'enfant, n'ayant jamais allaité, présentant un dysfonctionnement ovarien avec absence d'ovulation semblent plus exposées

En fait on estime à l'heure actuelle que c'est peut-être le fait d'avoir eu un enfant avant l'âge de vingt-cinq ans qui joue un rôle protecteur.

Les estrogènes, contrairement à une croyance encore assez répandue, ne peuvent en aucun cas créer de toutes pièces un cancer du sein. En revanche ils peuvent en accélérer l'évolution . Rien ne prouve non plus que la progestérone ou ses dérivés, c'est-à-dire les progestatifs de synthèse, puissent jouer un rôle protecteur. Mais ces produits peuvent être parfois utilisés dans le traitement de certaines formes de cancer du sein riches en récepteurs à la progestérone.

Les femmes peuvent, elles-mêmes, régulièrement, examiner leurs seins ; les signes devant amener à consulter sont les suivants :

Apparition d'un nodule
Modification de la taille, de la forme du contour des seins et du mamelon
Existence de ridules, de méplats
Modification du galbe à jour frisant

Pour mettre en évidence un nodule dans le sein, il faut, en position debout ou couchée, avec la main à plat (et non du bout des doigts), appuyer délicatement sur la glande en faisant de petits mouvements circulaires et en mobilisant la glande sur les plans profonds, sans oublier de palper son prolongement axillaire.

La palpation des ganglions correspondants est plus difficile et sera faite par le médecin au cours de l'examen gynécologique systématique.

Pour cela on dispose actuellement d'un ensemble de techniques qui, associées, permettent de faire un diagnostic quasi certain.

La ponction

Du nodule avec une aiguille fine, acte indolore et facile, permet l'examen cytologique des cellules ramenées et étalées sur lame .

La mammographie

c'est-à-dire la radiographie des seins, est un examen d'une grande précision qui doit être fait au moindre doute, surtout s'il existe chez une femme une notion de « terrain » ou de « facteur prédisposant ». Elle donne des images très précises qui permettent le plus souvent de départager entre lésion bénigne et maligne

La xérographie

Est une technique très voisine de la radiographie dans laquelle le récepteur de l'image n'est plus un film classique mais une plaque d'aluminium recouverte de cristaux de sélénium. Son intérêt réside dans le renforcement du contraste des images et la possibilité d'incidences supplémentaires.

L'échographie mammaire

Basée sur le même principe que l'échographie pelvienne est surtout utile pour préciser la nature solide ou liquide d'un nodule du sein. Cet examen peut, dans certains cas, donner une image évocatrice de cancer.

La galactographie

Permet de visualiser un canal galactophore grâce à l'injection, par un pore du mamelon, d'un produit de contraste. Cet examen sera pratiqué en cas d'écoulement mammaire.

La thermographie

Cette technique repose sur le fait que la peau émet un rayonnement infrarouge. En mesurant le rayonnement infrarouge émis par les zones cutanées on mesure en fait leur température.

Les tumeurs constituent des foyers de thermogenèse et sont meilleures conductrices de la chaleur ; toute prolifération. Cellulaire anormale s'accompagne d'une élévation de la vascularisation, donc de la chaleur locale. On obtient en télé thermographie des aspects colorés correspondant à des différences de température. Cette technique n'est pas utile, isolée, dans le dépistage.

Le traitement du cancer du sein

Le taux de mortalité par cancer du sein est en régression constante depuis trente ans, grâce au dépistage précoce d'abord, mais aussi aux méthodes thérapeutiques actuellement à notre disposition :

Le traitement chirurgical

Qui tend à être de moins en moins radical : tumorectomie, c'est-à-dire ablation de la tumeur uniquement, ou quadrantectomie, c'est-à-dire ablation du quart du sein où s'est développée la lésion, ont en effet supplanté, dans les formes précocement diagnostiquées ou peu évoluées, les interventions mutilantes jadis quasi systématiques. Celles-ci sont encore nécessaires sur certains cancers très évolutifs ou adhérents à la peau.

Les méthodes radiothérapiques

Utilisées en complément de la chirurgie ou isolément, en raison des qualités esthétiques de ses résultats jointes à une efficacité actuellement comparable.

L'hormonothérapie

Etant donné l'hormone dépendance de la grande mammaire, il était logique de se demander s'il n'en était pas de même pour la tumeur. Le dosage des récepteurs hormonaux, à son niveau, permet de prévoir son hormono-dépendante et de la soustraire à l'influence hormonale, ou au contraire de lui adjoindre une hormonothérapie appropriée : on dispose ainsi soit de médicaments inhibant les estrogènes, soit de dérivés de la progestérone, c'est-à-dire certains progestatifs de synthèse.

La chimiothérapie

Grâce à tous les agents chimiques qui agissent sur la division cellulaire, est en plein développement, associée à l'immunothérapie, technique basée sur le mécanisme de défense immunitaire de l'hôte contre l'invasion de cellules tumorales étrangères.

Le traitement doit être adapté à chaque type de tumeur et à son évolution. Il sera le plus souvent pluri-disciplinaire.