Définition les strabismes

Le strabisme est caractérisé par une déviation constante ou intermittente des axes oculaires l'un par rapport à l'autre et par les trou. bles sensoriels primitifs ou secondaires à cette déviation.

Les troubles sensoriels sont dominés par l'amblyopie qui est une baisse unilatérale de l'acuité visuelle.

Généralités des strabismes

Troubles moteurs

Il y a déviation des axes oculaires l'un par rapport à l'autre, selon un plan vertical et surtout un plan horizontal où le strabisme est convergent quand les axes se croisent en avant. Ils sont divergents quand les axes se décroisent. La déviation peut concerner le même oeil et c'est toujours l'autre œil qui prend la fixation (strabisme monoculaire), elle peut concerner alternativement chaque œil et l'œil non dévié prend alors la fixation. C'est le strabisme alternant.

Troubles sensoriels

L'amblyopie fonctionnelle dans les strabismes est une diminution unilatérale de l'acuité visuelle sans lésion organique avec intégrité du globe. Elle ne s'observe que dans les strabismes monoculaires et elle atteint alors l'œil constamment dévié. Elle n'est réversible que quand elle est de découverte récente et traitée par un traitement orthoptique approprié.

Les troubles de la vision binoculaire sont plus complexes. On dit qu'il y a vision binoculaire lorsqu'un objet vu par deux yeux donne une perception finale unique et meilleure que celle donnée par chaque œil séparément notamment les visions du relief.

Examen du sujet strabique

C'est un examen orienté qui comporte :

L'interrogatoire

Surtout l'âge de début du strabisme. Les circonstances de début. L'évolution du strabisme, les traitements antérieurs. Il faut rechercher dans les antécédents familiaux la survenue d'un strabisme dans l'entourage familial.

Examen de la fonction visuelle

Acuité visuelle pour rechercher une amblyopie
Réfraction à la recherche d'une Amétropie (vice de réfraction)

Bilan organique ophtalmologique pour écarter une amblyopie organique

Examen de la déviation : il faut chiffrer l'angle de déviation par la méthode de Hirschberg. Les reflets d'une source lumineuse projetés sur les deux yeux sont retrouvés au centre de la pupille chez un sujet sain.

Dans un strabisme, l'angle est de 15° quand la lumière se projette au niveau du bord pupillaire de l'œil dévié alors qu'elle est centrale sur l'œil fixateur. L'angle est de 30° quand la lumière se projette au milieu de l'iris, de 45°quand elle est au limbe.

Il faut également classer le strabisme : monoculaire ou alternant, convergent ou divergent, vertical ou horizontal. Étudier la motilité oculaire dans les 9 différentes fonctions du regard.

Examen des signes sensoriels

Recherche de la diplopie (vision double d'un même objet) et recherche de l'état de fusion des images par le synoptophore.

Formes cliniques

Strabismes convergents ou ésotropie les plus fréquents :

Congénitaux avec anomalie organique : forte myopie unilatérale au anomalie musculaire
Strabisme non accommodatif : précoce et de survenue le plus souvent familiale
Strabisme secondaire à une maladie de l'oeil (rechercher un rétinoblastome)
Strabisme accomodatif : débute vers l'âge de 2 à 3 ans

La réfraction après paralysie de l'accommodation par l'instillation d'atropine 0,5% pendant 7 jours montre une hypermétropie moyenne. La correction totale de l'hypermétropie supprime l'angle de déviation.

Strabismes divergents ou exotropies :

Sont plus rares secondaires à une maladie de l'œil (troubles des milieux transparents).

Strabisme non accommodatif : de caractère familial
Strabisme accomodatif : rare dans la myopie

Les strabismes verticaux :

S'associent le plus souvent aux strabismes horizontaux.

Traitement des strabismes

Il doit être précoce afin d'éviter l'installation d'une amblyopie dont le traitement est aléatoire.

Les strabismes accommodatifs sont corrigés par le port de lunettes. Ils ne doivent pas être opérés, le traitement doit être précoce.

Les autres strabismes nécessitent la chirurgie à laquelle s'associe l'orthoptie si une amblyopie est installée. Celle-ci précédera et suivra l'acte chirurgical.

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