Consensus formalisé: recommandations de pratiques cliniques pour la prise en charge de la migraine du patient adulte africain

Etat actuel des connaissances

Aspects cliniques et démarche diagnostique

Recommandation  1  -  accord  professionnel  fort: Dans  le contexte  africain,  il  n'existe  pas  d'arguments  pour  définir  des critères diagnostiques de la migraine différents de ceux proposés par l'IHS. Le tableau clinique de la crise migraineuse varie selon les individus  [4].  Dans  40%  des  cas,  la  crise  est  précédée  de prodromes. Ces prodromes sont à type d'irritabilité, d'asthénie, de somnolence, d'une tendance dépressive, d'euphorie, d'une sensation de  faim  ou  de  constipation  [1].  La  crise  peut  commencer  à n'importe quel moment de la journée et durer entre 4 et 24 heures [20, 21]. Son intensité est difficile à standardiser, mais les études utilisant les critères de l'IHS révèlent qu'elle est sévère chez 75 à

84%  des  patients  [1].  La  céphalée  est  souvent  unilatérale  et pulsatile et accompagnée d'autres symptômes: nausées (91% des cas), photophobie (77% des cas), vomissements (50% des cas). On

retrouve plus rarement: une obstruction nasale ou une rhinorrhée, une constipation ou une diarrhée, un larmoiement, une somnolence, une irritabilité, un état dépressif et des troubles de la concentration. La fréquence des crises est variable d'un patient à l'autre et chez le même  individu,  bien  que  les  femmes  aient  des  crises  plus fréquentes  que  les  hommes  [15].  Plus  de  56%  des  patients signalent une amélioration des céphalées par le sommeil (repos de

45 minutes à 4 heures) [16]. Le diagnostic positif de la migraine repose sur l'interrogatoire, qui doit être complété par un examen clinique complet. L'évolution par crises entre lesquelles le patient ne souffre pas est un élément essentiel au diagnostic. En 2004 l'International Headache Society (IHS) a publié une nouvelle classification des céphalées permettant ainsi de standardiser la nomenclature et de fournir des critères diagnostiques plus précis (Tableau 1 et Tableau 2) [4].

Recommandation 2 - accord professionnel fort: Le diagnostic de migraine est clinique. Aucun examen complémentaire biologique ou radiologique n'est recommandé. Dans les formes typiques de migraine, les examens complémentaires sont inutiles. Ils sont indiqués lorsque le tableau clinique est atypique (en cas de migraine compliquée ou d'anomalies à l'examen neurologique) et dans le cadre de travaux de recherche [4]. L'IRM cérébrale est le plus souvent normale au cours de la migraine, mais des anomalies de la substance blanche sont retrouvéesdans 12 à 39,6 % des cas [22-

24].

Recommandation 3 - accord professionnel fort: Compte-tenu de la fréquence des comorbidités cardio-vasculaires, une évaluation est recommandée, selon le contexte, pour la prise en charge du patient migraineux.

Plusieurs études ont été réalisées dans le but de préciser la relation entre la migraine et d'autres maladiesconcomitantes. Merikangas et Fenton ont en effet mis en évidence une augmentation du risque d'infarctus du myocarde (x 1,8) et du risque d'angine de poitrine (x

1,9)  chez  les  patients  migraineux  par  rapport  à  la  population

générale [25]. De plus, de nombreuses études révèlent que la migraine est un facteur  de risque d'accident vasculaire cérébral (AVC)  ischémique,  notamment  chez  les  femmes  jeunes  (risque relatif 2,8-4,3) ayant une migraine avec aura (risque relatif6,2-8,6). Cette association est encore plus importante en présence d'autres facteurs de risque comme le tabac (x 10,2) et les contraceptifs oraux  (x 13,9). Dans  plus  de 40% des  cas, l'AVC s'installe au décours immédiat d'une crise de migraine (infarctus migraineux).

Selon Welchet al, l'infarctus migraineux représente 25 % des infarctus cérébraux [26].

Prise en charge médicamenteuse de la migraine

Traitement de la crise migraineuse

Recommandation 4 - accord professionnel fort: Chez l'adulte et l'enfant (> 6 ans), la prescription d'un AINS est recommandée en

1ère intention.  L'aspirine  et  le  paracétamol  sont  des  alternatives

possibles.  Eventuellement,  l'association  au  métoclopramide  peut être envisagée en cas de nausées importantes et en l'absence de contre-indications.

Recommandation 5 - accord professionnel fort: Compte-tenu de leur faible disponibilité et de leur coût dans le contexte africain, le recours à un triptan est généralement recommandé comme une stratégie thérapeutique de 2ème intention.

Recommandation   6   -   accord   professionnel   fort: Il   est recommandé de prendre le traitement précocement, dès l'apparition de la crise pour les antalgiques de palier I, et dès l'apparition de la douleur pour les triptans.

Le traitement des crises de migraine dépend de leur fréquence, de leur sévérité et de la symptomatologie. Il existe deux types de traitements [27]: les traitements non spécifiques (antalgiques et anti- inflammatoires non stéroïdiens): les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): le naproxène, l'ibuprofène, le kétoprofène et le diclofénac (grade A); l'aspirine en monothérapie (grade A), éventuellement associée au me'toclopramide (grade A) pour améliorer  les  troubles  digestifs  (accord  professionnel);  le paracétamol en monothérapie (grade C). L'association de la caféine au paracétamol et à l'aspirine n'a pas fait la preuve clinique d'une potentialisation d'effet et ne peut pas être recommandée, d'autant qu'il n'est pas exclu que la caféine induise un abus médicamenteux, voire un comportement addictif (accord professionnel). Il est recommandé d'éviter les opioïdes (codéine, tramadol, morphine et autres opioïdes forts), seuls ou en association, qui peuvent aboutir à un abus médicamenteux, voire à un comportement addictif (accord professionnel).

les  traitements  spécifiques (triptans  et  dérivés  ergotés)  qui agissent sur les récepteurs 5 HT1B/D pour inhiber l'inflammation neurogène et la vasodilatation, supposées être à l'origine de la céphalée migraineuse: les triptans (grade A). L'efficacité porte sur la

céphalée mais aussi sur les symptômes digestifs associés et la phono/photophobie (grade A) ; le tartrate d'ergotamine (grade B); la dihydroergotamine par voie per-nasale (grade A) ou injectable (grade B). Les différences d'efficacité et de tolérance entre les différentstriptanssont minimes (grade B). Un patient non répondeur à un triptan lors de la 1ère crise peut être répondeur pendant les crises suivantes (grade A).

Traitement prophylactique

Recommandation   7   -   accord   professionnel   fort: Il   est recommandé  de  comptabiliser  le  nombre  total  de  prises  de traitement   par   mois   (agenda)   afin   de   repérer   un   défaut d'observance thérapeutique ou une utilisation abusive susceptible d'entrainer des céphalées chroniques.

Recommandation    8    -    accord    professionnel    fort: Une fréquence de crises supérieure à 2/semaine pendant 3 mois doit faire envisager un traitement prophylactique. La décision de mettre en route un traitement prophylactique se prend en accord avec le patient, en fonction du handicap lié à la migraine et de l'efficacité des  traitements  des  crises.  Le  traitement  prophylactique  doit associer des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses.

Les traitements prophylactiques de la migraine ont pour objectif principal la réduction de la fréquence des crises. Ils peuvent également apporter d'autres bénéfices pour le patient à savoir une diminution de la sévérité des céphalées, une meilleure réponse aux traitements des crises, une moindre sensibilité aux facteurs déclenchants et une meilleure qualité de vie [28, 29]. Un traitement prophylactique doit être instauré à chaque fois que [27, 30-32]: la fréquence  et/ou  l'intensité  des  crises  constituent  un  handicap familial,  social  ou   professionnel   pour   le  patient;   le  patient consomme, depuis 3 mois, le ou les traitement(s) de crise plus de 2 jours chaque semaine, et cela même en cas d'efficacité, afin d'éviter une céphalée chronique quotidienne avec abus médicamenteux. La mise en place de cette prophylaxie doit s'associer à une démarche éducative du patient à qui il faut bien expliquer que ce traitement ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. La tenue d'un agenda des crises permettra de mieux apprécier l'efficacité de cette prophylaxie.

Recommandation 9 - accord professionnel fort: En l'absence de  contre-indications  aux  bétabloquants,  le  propranolol  et  le

métoprolol sont les molécules à privilégier en 1ère intention pour le traitement prophylactique de la migraine.

Les  différentes  molécules  utilisées  dans  la  prophylaxie  de  la migraine sont classées en 3 catégories: efficacité démontrée, probable  ou  douteuse  [27, 33].  Efficacité  démontrée:  certains bétabloquants  (propranolol  et métoprolol)  et certains antiépileptiques (topiramate et valproate de sodium). Efficacité probable: amitriptyline, venlafaxine, aténolol, nadolol, timolol, nébivolol,  candésartan,  flunarizine,  méthysergide,  naproxène sodique, oxétorone et pizotifène. Efficacité douteuse: dihydroergotamine, indoramine et gabapentine. En considérant le niveau  de  preuves  d'efficacité,  la  balance  bénéfice/risque, l'existence d'une AMM et la disponibilité des médicaments dans nos pays, les molécules à privilégier en première intention sont le propranolol et le métoprolol, en l'absence de contre-indication à l'utilisation des bêtabloquants [34-36].En cas de contre-indication, d'intolérance ou d'inefficacité, le choix de la molécule repose sur le terrain, les comorbidités et la sévérité de la migraine en considérant toujours la balance bénéfice/risque (poids, sédation, asthénie et risque  tératogène)  et  l'existence  d'une  AMM  [27, 37].  Quelques situations cliniques permettent d'orienter le choix de la molécule à utiliser [38-40]: tendance à la prise de poids: éviter l'amitriptyline, le pizotifène et le valproate de sodium, et préconiser le topiramate; syndrome de raynaud, asthme, troubles sexuels, pratique du sport: éviter les bétabloquants; tendance à la constipation : éviter l'amitriptyline; tendance dépressive, troubles du sommeil, céphalées de tension associées: préférer l'amitriptyline; hypertension artérielle associée, stress: privilégier les bétabloquants; migraine avec aura: éviter les bétabloquants et privilégier les antiépileptiques.

Recommandation   10    -    accord    professionnel    fort: Le traitement prophylactique de la migraine doit être débuté en monothérapie à posologie croissante, évalué à 3 mois, et poursuivi 6 à 12 mois. En cas d'évolution favorable, il peut être interrompu progressivement. Si la fréquence des crises augmente, le traitement sera repris. En cas d'échec (réduction des crises < 50%), une association à dose minimale efficace est envisageable, en évitant la même classe thérapeutique et l'association d'un triptan à un autre vasoconstricteur. Il est recommandé de débuter le traitement prophylactique par une monothérapie à faible dose [28, 37, 38]. La posologie peut ensuite être augmentée de façon progressive pour atteindre un effet optimal. En cas de bonne tolérance, le traitement doit être poursuivi pendant 2 à 3 mois, en demandant au patient de tenir un calendrier de ses crises afin de d'apprécier son efficacité de

façon  objective.Le  traitement de  fond est  jugé efficace  lorsqu'il réduit la  fréquence  des  crises  d'au moins  50% [27, 34]. Il est important de tenir compte également de la diminution de l'intensité et de la durée des crises, et de la réduction de la prise de médicaments. Le traitement à dose efficace sera poursuivi pendant

6 mois à 1an, adapté aussi étroitement que possible à l'évolution spontanée de la migraine puis diminué très lentement avant d'être arrêté. Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises  augmente  à  nouveau.  En  cas  d'échec,  deux  possibilités peuvent  être  envisagées:  augmentation  de  la  posologie,  en l'absence d'effets indésirables ; proposition d'un autre traitement de fond. L'association de deux traitements de fond à plus faible dose peut être envisagée dans le but de réduire les effets indésirables respectifs de chaque molécule, après les avoir testés séparément. L'association d'amitriptyline avec un bétabloquant par exemple peut avoir un intérêt en seconde intention [41-43]. En cas d'échecs répétitifs, il faut évaluer l'observance ou rechercher un abus médicamenteux.

Recommandation 11 - Accord professionnel fort: La prise en charge de la migraine cataméniale et des migraines contemporaines de modifications hormonales de la femme (ménopause, grossesse) peut, en l'absence d'une amélioration avec le traitement usuel, nécessiter un traitement hormonal spécifique prescrit par un spécialiste. Si le traitement de la crise d'une patiente souffrant de migraine cataméniale  n'est  pas  efficace, un traitement préventif limité à la période menstruelle peut être proposé [27, 28, 44, 45]: l'estradiol cutané (1,5 mg/jour pendant 7 jours) en débutant le

2ème jour précédant la période menstruelle; le zolmitriptan (2,5 mg

deux fois par jour), le frovatriptan (2,5 mg deux fois par jour) ou le naratriptan (1 mg deux fois par jour), s'ils sont disponibles et bien tolérés.  Chez  les  patientes  ayant  une  contraception  orale,  la survenue des crises menstruelles peut être prévenue grâce à la prescription d'un estroprogestatif en continu ou d'un progestatif pur [27, 44]. La migraine ne constitue pas une contre-indication au traitement hormonal de la ménopause (THM) [28].Cependant, en cas d'aggravation des crises sous THM, notamment avec aura,on discutera un passage à une forme transdermique, une réduction des doses d'estradiol ou un arrêt du THM [45]. La grossesse étant généralement associée à une rémission partielle voire complète des crises, la mise en place d'un traitement de fond n'est pas nécessaire.En revanche, si un traitement prophylactique doit être administré, il faut préférer un bêtabloquant (propranolol ou métoprolol), ou en deuxième intention un antidépresseur tricyclique (amitriptyline) avec un suivi mensuel [33, 46, 47].Les dérivés de

l'ergot de seigle et le valproate de sodium sont formellement contre- indiqués en cas de grossesse [27, 34].

Migraine et vie hormonale de la femme

Des liens étroits existent entre migraine et hormones ovariennes. Cette maladie pose donc des problèmes particuliers lors de certaines étapes de la vie hormonale de la femme [48]. Les crises peuvent survenir à des moments particuliers du cycle menstruel. On définit alors deux types de migraines en fonction du moment de leur survenue [49, 50]: la migraine menstruelle (24 à 56% des cas), caractérisée par des crises survenant à n'importe quel moment du cycle,   mais   dont   la   fréquence   augmente   au   cours   de   la menstruation; la migraine menstruelle pure ou migraine cataméniale (7,2% des cas), lorsque les crises surviennent régulièrement et exclusivement entre 2 jours avant et 3 jours après les règles. La migraine menstruelle est probablement liée à la chute brutale du taux d'œstrogène lors de la menstruation et à une prédisposition génétique,  mais  le  mécanisme  précis  n'est  pas  encore  élucidé [50, 51]. Environ 15 à 50% des femmes rapportent une aggravation de leur maladie lors de la prise de contraceptifs oraux, et plus particulièrement durant la semaine d'arrêt de ces derniers [52]. L'association de la contraception orale avec la migraine représente un important facteur de risque d'accident ischémique cérébral (le risque est multiplié par 13,9), surtout chez les personnes fumeuses [52]. Cependant, la migraine ne représente généralement pas une contre-indication à la contraception orale, sous réserve de quelques règles de prudence [52-54]: proscrire la consommation de tabac ; préférer les pilules faiblement dosées en éthynil-oestradiol ou des progestatives pures. L'amélioration de la migraine au cours de la grossesse a été démontrée dans toutes les études et concerne 60 à

70% des femmes, surtout au cours du 2ème et 3ème trimestre de

grossesse [21, 55, 56]. Mais les crises peuvent rester inchangées chez  certaines  patientes  et  peuvent  même  s'aggraver,  surtout durant le premier trimestre de grossesse (4 à 8%) et la semaine précédant l'accouchement [21, 55]. Dans 10% des cas, la migraine débute   pendant   la   grossesse   (migraine   avec   aura).   Cette modification du cours évolutif de la migraine lors de la grossesse est probablement liée à la présence d'un facteur intrinsèque sensible aux œstrogènes dans les neurones hypothalamiques [50, 56, 57]. Par ailleurs, la migraine ne représente aucun facteur de risque ni pour la mère ni pour le fœtus [55, 56]. Enfin, certaines femmes rapportent une aggravation de leur migraine au cours de la pré- ménopause, principalement liée  à la grande fluctuation du taux

d'œstrogènes, aux troubles du sommeil et à la dépression, souvent

présents au cours de cette période [9, 52, 58].

Prise en charge non médicamenteuse de la migraine

Recommandation  12-  accord  professionnel  fort: Dans  le contexte africain, les traitements non médicamenteux peuvent être particulièrement bien adaptés, et éventuellement associés aux traitements médicamenteux, en respectant le contexte socio-culturel et spirituel, notamment dans les situations suivantes : préférence du patient pour les interventions non pharmacologiques; contre- indications  ou mauvaise  tolérance  aux  traitements pharmacologiques spécifiques; insuffisance ou absence de réponse aux traitements pharmacologiques; enfants, femmes enceintes ou grossesse planifiée; histoire de l'utilisation à long terme, fréquente ou excessive de médicaments analgésiques qui peut aggraver les céphalées; stress important ; difficultés d'accessibilité géographique ou financières aux soins de santé

Recommandation   13    -    accord        professionnel fort: L'amélioration   de   l'hygiène   de   vie,   du   comportement alimentaire et l'identification des facteurs prédisposants et déclenchants modifiables, notamment à l'aide d'un agenda, sont les premières mesures recommandées lors de la prise en charge du patient migraineux. De nombreux facteurs peuvent être à l'origine du déclenchement des crises migraineuses [59, 60]: le stress (mis en cause dans 58 à 62% des cas), plusieurs aliments (chocolat (73%), fromage (48%), agrumes (30%), alcool (25%), graisses et oignons (18%), café et thé (14%)), certaines habitudes alimentaires (petit déjeuner insuffisant ou absent, repas sauté ou retardé, hypoglycémie chez un patient diabétique), des modifications du rythme de sommeil, un traumatisme crânien et/ou cervical, la lumière, l'effort physique, le changement de climat et de saison [61-

64]. Les recommandations s'accordent sur le fait de passer par une

phase d'identification des facteurs incriminés à l'aide d'un agenda afin de les écarter [65]. Ceci est un moyen peu coûteux de réduire les crises de migraines.

Recommandation 14 - accord professionnel fort: Sous réserve de leur disponibilité et de leur accessibilité financière, la relaxation et les thérapies cognitivo-comportementales sont des options thérapeutiques recommandées pour la prévention de la migraine avec un personnel formé, notamment à l'éducation thérapeutique. Elles peuvent être combinées avec une chimiothérapie préventive. Certaines méthodes, comme la relaxation, le biofeedback ou les

thérapies cognitivo-comportementales, permettant de se relaxer, d'éliminer les tensions et d'apprendre à gérer le stress, ont fait leurs preuves contre la migraine (grade A) [27].Elles peuvent également être proposées à des patients préférant le traitement comportemental, lorsque le traitement pharmacologique est contre- indiqué ou non toléré, en cas de grossesse ou de grossesse planifiée ou  encore  chez  des  patients  ayant  des  facteurs  de  stress importants.

Recommandation   15   -   accord   professionnel   fort   : La phytothérapie a démontré son efficacité pour le traitement préventif des migraines, et peut être recommandée sous réserve de sa disponibilité locale et de l'expérience du praticien à l'utiliser.

Recommandation 16 - accord professionnel fort: En l'absence de  niveaux  de  preuves  suffisants,  il  n'est  pas  recommandé  de recourir aux traitements fondés sur l'utilisation de l'hypnose, l'acupuncture, l'homéopathie, la stimulation électrique transcutanée, les manipulations cervicales comme thérapie préventive ou aiguë de la  migraine.  La  prise  de  compléments  alimentaires  peut  parfois éviter certaines carences, potentiellement liées aux crises migraineuses. Les substances pour lesquelles les études et preuves sont   disponibles   sont   les   suivantes   [65, 66]:   les   petasites (butterbur) (Niveau A); le magnésium (femmes souffrant de syndrome  prémenstruel,  migraines  avec  aura)  La  dose généralement employée est de l'ordre de 600 mg/j. pendant trois à quatre mois. (Niveau B); la riboflavine (vitamine B2) (Niveau B); le MIG-99 (grande camomille) (Niveau B); le coenzyme Q10. La dose généralement prescrite est de 100 mg trois fois par jour. Plusieurs semaines peuvent être nécessaires avant de constater une amélioration. (Niveau C). Certaines méthodes physiques permettent de réduire le stress: le massage, la physiothérapie, la stimulation électrique transcutanée, les manipulations vertébrales et l'acupuncture [67]. Mais les résultats des études ayant évalué l'effet de ces méthodes sur le traitement de la migraine sont très controversés. Chaibi et al., dans une revue systématique des essais cliniques randomisés évaluent l'efficacité des thérapies manuelles et concluent que le massage thérapeutique, la kinésithérapie, la relaxation et la manipulation vertébrale peuvent être tout aussi efficace que le propranolol et le topiramate dans le traitement prophylactique de la migraine [68]. En revanche, les dernières recommandations françaises pour le traitement non médicamenteux de la migraine retiennent que les données de la littérature ne recommandent ni l'acupuncture ni la manipulation vertébrale (grade A) [27]. De plus, si l'acupuncture peut être disponible dans certaines