Prise en charge de la lombalgie commune et de la lombosciatique

La lombalgie commune et la lombosciatique constituent des motifs fréquents de consultation en médecine générale et en rhumatologie.
La lombalgie commune est définie comme une douleur localisée dans la région lombaire sans cause spécifique identifiable, tandis que la lombosciatique associe une lombalgie à une douleur irradiant dans le membre inférieur, généralement due à une compression ou irritation d’une racine nerveuse spinale, souvent liée à une hernie discale.
Ces pathologies affectent significativement la qualité de vie et engendrent des coûts socio-économiques importants.

Épidémiologie

La lombalgie touche environ 80 % de la population à un moment de leur vie, ce qui en fait l’une des causes principales de handicap dans le monde.
La lombalgie commune représente la majorité des cas, tandis que la lombosciatique concerne environ 5 à 10 % des patients lombalgiques. Les facteurs de risque incluent l’âge (pic entre 30 et 50 ans), les activités physiques intenses, la sédentarité, l’obésité, le stress psychosocial et les troubles posturaux.

Physiopathologie

Lombalgie commune

La lombalgie commune est multifactorielle. Elle peut résulter de microtraumatismes des structures musculo-squelettiques (muscles, ligaments, disques intervertébraux, articulations postérieures). Les facteurs mécaniques, comme une surcharge ou une mauvaise posture, sont souvent impliqués, mais des facteurs psychosociaux (stress, anxiété, dépression) jouent également un rôle dans la chronicisation.

Lombosciatique

La lombosciatique est généralement liée à une hernie discale lombaire comprimant une racine nerveuse (L5 ou S1 le plus souvent). D’autres causes incluent une sténose spinale, un spondylolisthésis ou une tumeur. La douleur radiculaire est due à l’inflammation et à la compression nerveuse, entraînant une douleur irradiant selon le trajet du nerf sciatique.

Diagnostic

1. Évaluation clinique

L’anamnèse est cruciale pour distinguer la lombalgie commune de la lombosciatique et pour identifier les drapeaux rouges (signes d’alerte suggérant une pathologie grave). Les points clés incluent :

• Caractéristiques de la douleur : localisation, irradiation, intensité, facteurs déclenchants et soulageants.
• Signes associés : faiblesse musculaire, paresthésies, troubles sphinctériens (drapeaux rouges).
• Antécédents : traumatismes, infections, cancers, maladies inflammatoires.
• Impact fonctionnel : limitation des activités quotidiennes, retentissement psychologique.

Examen physique :

• Inspection : posture, déformations rachidiennes.
• Palpation : points douloureux, contractures musculaires.
• Mobilité : amplitude des mouvements lombaires (flexion, extension, rotation).
• Tests neurologiques (pour la lombosciatique) : réflexes (rotulien, achilléen), force musculaire, sensibilité, signe de Lasègue (douleur radiculaire déclenchée par l’élévation passive de la jambe).

2. Drapeaux rouges

Les signes suivants nécessitent une investigation urgente :

• Douleur nocturne ou au repos.
• Perte de poids inexpliquée, fièvre, antécédents de cancer.
• Déficit neurologique progressif (paralysie, troubles sphinctériens).
• Traumatisme récent ou suspicion de fracture.

3. Imagerie

L’imagerie n’est pas systématique dans la lombalgie commune aiguë (< 6 semaines) en l’absence de drapeaux rouges. Dans la lombosciatique ou en cas de symptômes persistants :

• IRM : examen de choix pour visualiser les hernies discales, la sténose spinale ou les lésions nerveuses.
• Scanner : utile en cas de contre-indication à l’IRM ou pour évaluer les structures osseuses.
• Radiographie standard : réservée aux suspicions de fracture, spondylolisthésis ou déformation.

Prise en charge thérapeutique

1. Lombalgie commune

Approche non pharmacologique

• Éducation du patient : expliquer la nature bénigne de la lombalgie commune, rassurer sur le pronostic et encourager le maintien d’une activité physique adaptée.
• Activité physique : éviter le repos prolongé au lit. Les exercices de renforcement musculaire (gainage) et d’étirement sont recommandés.
• Kinésithérapie : mobilisation douce, renforcement des muscles para-vertébraux et abdominaux.
• Approches multidisciplinaires : gestion du stress, thérapie cognitivo-comportementale pour les cas chroniques.

Approche pharmacologique

• Antalgiques :
• Paracétamol : première ligne, 500 mg à 1 g toutes les 6 heures (maximum 4 g/jour).
• AINS (ibuprofène, kétoprofène) : en cas d’échec du paracétamol, à utiliser à la dose minimale efficace et sur une courte durée.
• Myorelaxants : utiles en cas de contracture musculaire, mais à prescrire avec prudence (risque de somnolence).
• Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : pour la lombalgie chronique avec composante psychologique.

Approches interventionnelles

• Infiltrations de corticoïdes : réservées aux cas réfractaires, sous guidage radiologique.
• Chirurgie : rarement indiquée, sauf en cas de pathologie sous-jacente (ex. : spondylolisthésis sévère).

2. Lombosciatique

Approche non pharmacologique

• Kinésithérapie : exercices spécifiques pour soulager la pression sur la racine nerveuse.
• Éducation : éviter les mouvements aggravants (flexion prolongée, soulèvement de charges lourdes).
• Orthèses : un corset lombaire peut être utilisé temporairement pour limiter les mouvements douloureux.

Approche pharmacologique

• Antalgiques et AINS : comme pour la lombalgie commune.
• Corticoïdes oraux : en cure courte (ex. : prednisone 20-40 mg/jour pendant 5-7 jours) pour réduire l’inflammation radiculaire.
• Antalgiques neuropathiques : gabapentine ou prégabaline en cas de douleur radiculaire persistante.

Approches interventionnelles

• Infiltrations épidurales : corticoïdes sous guidage radiologique pour soulager la douleur radiculaire.
• Chirurgie : indiquée en cas de déficit neurologique progressif, syndrome de la queue-de-cheval ou douleur réfractaire après 6 à 12 semaines de traitement conservateur. La microdiscectomie est la technique de référence pour les hernies discales.

Prévention

• Ergonomie : adopter des postures adaptées au travail et éviter les charges lourdes.
• Exercice régulier : renforcer la sangle abdominale et les muscles para-vertébraux.
• Gestion du poids : maintenir un indice de masse corporelle dans la norme.
• Éducation : sensibiliser les patients aux bonnes pratiques pour prévenir les récidives.

Conclusion

La prise en charge de la lombalgie commune et de la lombosciatique repose sur une approche multidisciplinaire combinant éducation, activité physique, pharmacothérapie et, dans certains cas, des interventions ciblées.
Une évaluation clinique rigoureuse permet de distinguer les cas bénins des pathologies graves nécessitant une prise en charge urgente.
Les recommandations actuelles mettent l’accent sur le maintien de l’activité, la gestion de la douleur et la prévention des récidives pour améliorer la qualité de vie des patients.