Consensus formalisé: recommandations de pratiques cliniques pour la prise en charge de la lombalgie aiguë du patient africain

Les examens radiologiques

Recommandation #3 - Accord professionnel fort

En présence d'une lombalgie aiguë sans drapeaux rouges, il n'y a pas d'indication à la demande de radiographies standard, ni d'autres examens complémentaires dans les 7 premières semaines d'évolution.

Une revue systématique de 31 études sur l´association entre les résultats des radiographies de la colonne lombaire et les lombalgies a montré que la dégénérescence, définie par la présence d´un pincement discal, des ostéophytes et une condensation des plateaux est toujours associée positivement à la douleur lombaire avec un Odd Ratio de 1,2 (IC 95% 0,7 à 2,2) à 3,3 (IC 95% 1,8 à 6,0). La présence de spondylolyse/listhésis, de spina bifida, d'anomalies de transition, de signes d'arthrose et de la maladie de Scheuermann ne semble pas être associée à la douleur lombaire (niveau de preuves I). Il n´existe aucune preuve sur l´association entre signes dégénératifs à la phase aiguë et la transition vers des lombalgies chroniques [20]. Une revue récente de la littérature en radiologie diagnostique (imagerie par résonance magnétique, scintigraphie, tomodensitométrie, radiographies) a conclu que, pour des adultes de moins de 50 ans ne présentant aucun signe ou symptômes de maladie systémique, l´imagerie ne permet pas d´améliorer le traitement de la lombalgie. Pour les patients de 50 ans et plus, ou de ceux dont des symptômes suggèrent une maladie systémique, la radiographie standard et la recherche de stigmates biologiques de l'inflammation peuvent presque complètement exclure des maladies sous-jacentes. Les auteurs ont conclu que les examens d´imagerie devraient être réservés aux patients chez qui une chirurgie est envisagée ou ceux chez qui une maladie systémique est fortement soupçonnée (niveau de preuves I) [21,22]. Aucune recommandation publiée ne préconise la prescription d'examens d'imagerie en cas de lumbago [23,24]. La découverte d'un nombre important d'anomalies vertébrales, discales ou des articulaires postérieures chez des sujets

indemnes de lombalgie a permis de conclure que ces images a priori pathologiques   découvertes   au   cours   des   douleurs   lombaires pouvaient tout à fait être une coïncidence. Seuls des éléments de présomption pourront être avancés, tout en gardant à l'esprit l'extrême   banalité   des   remaniements   dégénératifs   du   rachis lombaire qui restent somme toute souvent asymptomatiques. Ainsi, en présence d'une lombalgie aiguë sans drapeaux rouges, il n'y a pas  d'indication  à  l'exécution  de  radiographies  standards  car  la cause est habituellement spontanément résolutive et l'imagerie ne modifie   pas   la   stratégie   thérapeutique.   Une   irradiation   non nécessaire devrait être évitée. Enfin, l'imagerie a un haut potentiel irradiant et, dans le contexte de faibles ressources, elle n'est pas sans impact économique. La radiologie de routine est par contre recommandée pour l'évaluation initiale d'une possible compression vertébrale liée à une fracture chez les patients à hauts risques tels que ceux évoquant une histoire d'ostéoporose, de cancer ou d'utilisation prolongée de corticoïdes. En effet, les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) précisent qu'aucun bilan radiologique n'est utile dans les sept premières semaines d'évolution d'une lombalgie aigue, sauf si le contexte et l'examen clinique ou encore la biologie sont en faveur d'une lombalgie symptomatique (fracture, tumeur,  infection)  ou  d'un syndrome de la queue de cheval.  Le  délai  pourra  se  voir  raccourci  si  l'évolution  sous traitement bien conduit n'est pas favorable dans ce délai. En dehors de ces cas, l'absence d'indication pour un bilan radiologique est généralement motivée par le fait qu'une grande majorité des lombalgies aigues guérissent en moins d'un mois.

La prise en charge médicamenteuse

Recommandation #4 - Accord professionnel fort

Les  antalgiques  de  paliers  1  sont  le  traitement  de  première intention, dans le respect de leurs contre-indications et précautions d'emploi. L'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit être évaluée après quelques jours de traitement. Les formes topiques ne sont pas recommandées sauf lors de massages à visée antalgique.

Recommandation # 5 - Accord professionnel fort

En  l'absence  de  contre-indications,  les  antalgiques  de paliers 2 (opioïdes faibles) associés ou non aux antalgiques de palier 1 sont utilisés en cas d'échec des antalgiques de palier  1,  en  prévenant  les  éventuels  effets  indésirables

(constipation, nausées et vomissements, vertiges, chute tensionnelle), notamment à forte dose et/ou chez le sujet âgé. Leur efficacité doit être évaluée après 2 ou 3 jours de traitement.

De la physiopathologie de la lombalgie aigue, on retient principalement les aspects mécaniques expliquant ainsi en grande partie  son  évolution  et  son  pronostic  qui  est  le  plus  souvent favorable. Si une amélioration est possible au cours des premiers jours, on observe généralement un rétablissement dans 90% des cas en 6 semaines. En revanche, dans 2 à 7% des cas, les patients développent une lombalgie chronique. Dans les pays occidentaux, les   douleurs   chroniques   représentent   75   %   à   85   %   de l´absentéisme  au  travail  [2,14].  Les  principaux  objectifs  du traitement de la lombalgie aiguë sont ainsi de soulager la douleur, d'améliorer les capacités fonctionnelles et d'éviter le passage à la chronicité. L'utilisation de thérapeutiques médicamenteuses en Afrique est la conjonction de l'état des connaissances, à travers les publications internationales, et de la disponibilité des produits, sous forme de princeps ou de génériques. Dans le contexte africain, la prise en charge médicamenteuse ne diffère pas de celle des autres continents. En revanche, sa mise en 'uvre peut être parfois plus compliquée. Le paracétamol est le traitement de première intention dans la majorité des recommandations en raison de sa bonne tolérance, en particulier digestive [14,25]. La dose recommandée est généralement de 3 g/jour [26]. L'utilisation de cette posologie, en l'absence de contre-indication, ne comporte pas ou peu de risque hépatique en dehors d'une élévation possible des transaminases, ce qui n'est pas le cas de l'administration prolongée. Il convient de noter cependant qu'il n'existe pas d'étude contrôlée contre placebo avec le paracétamol. L'effet antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiens  (AINS)  a  été  largement démontré par de nombreux essais randomisés contre placebo, compte tenu des mécanismes qui prévalent, justifiant leur utilisation seul en première intention [27]. Leur intérêt est discutable dès que la lombalgie persiste. D'autres études, également contrôlées et randomisées, montrent qu'ils sont plus  efficaces  que  le  paracétamol,  mais  il  est  raisonnable  de prescrire ce dernier en première intention pour son profil plus sécurisant et son faible prix [14,25,28]. Si le bénéfice des AINS est clairement établi, une évaluation de l'état cardiovasculaire, rénal et gastro-intestinal est néanmoins nécessaire avant leur utilisation. Il est important de réévaluer l'efficacité des antalgiques de palier I après 4 à 5 jours de traitement. Si le soulagement n'est pas optimal, une association aux opioïdes faibles sera envisagée. Les antalgiques